【文章內(nèi)容簡介】 料每年一次進(jìn)行修訂：手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷（重點(diǎn)病名、手術(shù)名稱）。：制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié)、分析（查病歷）。制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案：醫(yī)生掌握臨床路徑（提問）?，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（每個(gè)科室1人共2個(gè)科室）?！号R床路徑得到應(yīng)用（查病歷）。每個(gè)科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷共2個(gè)科室。：病歷情況（入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致）。抽查近1年10份歸檔病歷。：處方書寫符合規(guī)范（抽查近一年20張門診處方）。：辯證使用中成藥（抽查近1年10份歸檔病歷）。：門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法（抽查近1年20張中成藥處方）。、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對(duì)本科常見病、多發(fā)病掌握情況。（考核3名醫(yī)師，科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名）?！?、建立設(shè)備清單（中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類20種以上、設(shè)備應(yīng)使用）中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn) ：中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種（制作掛牌、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等）。★：非藥物治療大于10%（報(bào)表、門診日志）。：科室設(shè)立中醫(yī)治療室大于50%，門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)。≥5種。★，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。（查上統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方）?！?0%。（查上統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方）。第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（現(xiàn)有腦病科，要文件。再由市衛(wèi)生局、或縣衛(wèi)生局確定至少一個(gè)，不少于30張床）。科室平面圖、分布圖等 ：病床不少于30張。：按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。（附設(shè)備表）：中醫(yī)人員達(dá)70%，帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職（文件）。：中醫(yī)辯證率達(dá)100%，（查10份運(yùn)行病歷或門診病歷）。：中醫(yī)治療率60%，優(yōu)勢(shì)病種達(dá)70%。（查上統(tǒng)計(jì)資料）。中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表 : ?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。（查三統(tǒng)計(jì)資料）重點(diǎn)?？品?wù)量統(tǒng)計(jì)（門診量、出院人數(shù)逐年增加）：制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃。五年左右，內(nèi)容包括?？品较?、隊(duì)伍建設(shè)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)措施、診療方案優(yōu)化、臨床路徑、設(shè)備添置：制定重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。：制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）。（查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，抽查2項(xiàng)落實(shí)情況）：確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。專科的臨床統(tǒng)計(jì)報(bào)表，年病種統(tǒng)計(jì)、分析★：每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）。（提問）現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種。▲▲▲★。（抽查3份運(yùn)行病歷）。（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。（三年）少定性、多定量、數(shù)字說話 《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。▲▲▲ 《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷?！秾？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》并在臨床中得到應(yīng)用▲▲▲ 現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師▲▲▲ ，制定《XX科中藥制劑研究計(jì)劃》 第五章 中藥藥事管理 建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》（下文件），建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》，建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》，建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評(píng)價(jià)管理辦法》 設(shè)立中藥飲片庫房，建立中藥飲片庫房工作制度。設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室，建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度。設(shè)立中成藥庫房，建立中成藥庫房工作制度。設(shè)立中成藥調(diào)劑室，建立中成藥調(diào)劑室工作制度。設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫，建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。設(shè)立中藥煎劑室，建立中藥煎劑室工作制度。 中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施。 中藥飲片調(diào)劑室≥80平，中成藥調(diào)劑室≥40平。 中藥房設(shè)備合格。 中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì) 藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記?！?建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購制度》，建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評(píng)估記錄?！吨兴庯嬈?yàn)收制度》，建立驗(yàn)收記錄。《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》，配備必需的設(shè)施設(shè)備?！短幏斤嬈{(diào)劑制度和操作規(guī)范》，按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字。使用小包裝中藥飲片。（大于300種）建立《煎藥室工作制度》，建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》，建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測工作制度及記錄》。 完善煎藥室布局，建立流程 建立煎藥室操作記錄。 建立中藥飲片調(diào)劑給付制度現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房工作人員）▲▲▲，建立中藥咨詢窗口，建立咨詢記錄?！吨兴幇踩员O(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》，建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》《中藥處方評(píng)價(jià)制度》和《中藥處方評(píng)價(jià)記錄》，定期發(fā)布?！吨兴幖爸兴幒侠響?yīng)用知識(shí)宣傳手冊(cè)》 第八章“治未病”服務(wù):見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃。：制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計(jì)劃、有措施及實(shí)施。：有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域、健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域?！爸挝床　狈?wù)平臺(tái)：配備4名人員（中醫(yī)3人）、至少一名高年資主治中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，中醫(yī)類別人員≥70%醫(yī)護(hù)人員檔案查閱本人事檔案及相關(guān)證明材料。：設(shè)備：健康狀態(tài)信息管理設(shè)備：計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、電話、專用文件柜。健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)備。中醫(yī)健康評(píng)估設(shè)備，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)評(píng)估系統(tǒng)，常規(guī)的理化、影像等輔助檢查設(shè)備（可整合本單位的其他相關(guān)資源）。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備。健康宣教宣傳欄，影像等演示設(shè)備。選擇配置：多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備。健康干預(yù)設(shè)備。各類針灸、拔罐、刮痧板等器具，中醫(yī)治療設(shè)備等。科室設(shè)備清單：建立工作制度、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范。：布局合理，流程合理（選擇在哪？）服務(wù)流程，提供原始材料 ：建立健康數(shù)據(jù)庫（可以是電子版）。：開展中醫(yī)體檢和評(píng)估（有表格、記錄）。：提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)（中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)）。、：保健技術(shù)不少于5項(xiàng)。：技術(shù)符合規(guī)范。第二部分第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置：宏觀材料：如醫(yī)院簡介、醫(yī)院手冊(cè)等。：公益項(xiàng)目：如捐款、扶貧、義診等。建立制度、方案，有課件、名單、記錄、考核等（需衛(wèi)生局指令）?！?、按照1994年標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備（所在科室、功能、狀況、廠家、型號(hào)）、醫(yī)院簡介等。二、醫(yī)院服務(wù)：醫(yī)院各部位有標(biāo)識(shí)、有殘疾人設(shè)施、有保護(hù)隱私和管理措施。：建立患者入院、出院、?？浦贫?、各科值班表 ：有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診記錄。：門診秩序好。：平均住院日下降（3年統(tǒng)計(jì)資料）。：首診負(fù)責(zé)制、危重患者記錄。：制定綠色通道制度、流程。（文件）※四、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。（5）、救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對(duì)講機(jī)、頸托等幾十種。（6）、司機(jī)至少具有3年以上安全駕駛記錄。：制定多部分合作制度、流程（文件）。：制作價(jià)格公示板（明確醫(yī)保支付項(xiàng)目）。：制作各種知情同意書、相關(guān)制度，（各種簽字訂冊(cè)）。：設(shè)立投訴部門、建立制度、公布方式、地點(diǎn)，及時(shí)處理。投訴登記本 、營養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)。：禁煙制度。計(jì)劃、標(biāo)識(shí)。三、應(yīng)急管理：有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報(bào)、醫(yī)療信息完整。：有各種預(yù)案、流程圖、登記、圖片、簡報(bào)、記錄。：有應(yīng)急管理部門、（文件）有制度、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程。并訪談3名相關(guān)人員（含1名主管職能部門負(fù)責(zé)人、1名科室負(fù)責(zé)人和1名總值班人員）。▲▲▲：醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組（文件），院長是組長。：有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人。：建立應(yīng)急隊(duì)伍、建立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍。、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案。啟動(dòng)，響應(yīng)，專項(xiàng)預(yù)案（火災(zāi)、水災(zāi)、地震）：應(yīng)急技能培訓(xùn)、考核計(jì)劃，相關(guān)人員掌握。訪談3名醫(yī)務(wù)人員?！?：開展突發(fā)事件應(yīng)急演練、傳染病應(yīng)急演練四、臨床醫(yī)學(xué)教育：政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，制定制度、培訓(xùn)方案（有教師、學(xué)員、課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證）中醫(yī)基層指導(dǎo)科 ：承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作 ：制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加常見病、多發(fā)病研究，有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。第二章患者安全 ：建立查對(duì)制度：建立就診患者唯一識(shí)別標(biāo)志（醫(yī)?？?、身份證、病歷號(hào)等均可）。評(píng)審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份?！铮簣?zhí)行查對(duì)制度（資料、模擬提問）實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等：建立?？平唤拥怯浿贫龋ㄒ谐绦?、身份識(shí)別，查科室登記）。抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。：使用腕帶。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室已經(jīng)意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等）：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、工作流程。（現(xiàn)場考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士）。麻醉前，手術(shù)前，術(shù)后離開手術(shù)室前，抽查5份“三步安全核查”記錄，并現(xiàn)場 考查 手術(shù)室：建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程（尤其對(duì)雙側(cè)的顏色、標(biāo)示方法規(guī)范，考核2位醫(yī)生）訪談 2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生?！?：建立危急值管理制度、報(bào)告流程、危急值表（考核醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1）▲▲▲：危急值報(bào)告要規(guī)范、有登記、處理措施，抽查5項(xiàng)處理記錄。如血鉀超標(biāo)重復(fù)測量→報(bào)告護(hù)士→值班醫(yī)生→記錄→處理：建立醫(yī)療不良事件（患者投訴、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等）報(bào)告制度、流程。（現(xiàn)場考核2名醫(yī)師）。▲▲▲：制定患者跌倒、墜床事件報(bào)告制度、預(yù)案、流程。：制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有診療及護(hù)理規(guī)范。（訪談2名護(hù)士）▲▲▲ 第三章 醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度：成立院、科2級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（文件），院長、科主任為第一責(zé)任人。醫(yī)院文件，工作中體現(xiàn)，前3年相關(guān)資料 ：成立相關(guān)委員會(huì)（文件），各委員會(huì)要開展工作。人員、職責(zé)、要求、工作記錄，醫(yī)療廢物管理委員會(huì)，前3年相關(guān)資料 ：制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，有考核標(biāo)準(zhǔn)、方法、指標(biāo)，有考核記錄。前3年相關(guān)資料二、醫(yī)療技術(shù)管理：有醫(yī)療技術(shù)管理部門、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程。前3年相關(guān)資料：有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級(jí)、分類管理、有檔案，新技術(shù)要報(bào)批。無時(shí)限要求，有資料即可，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理 中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）：醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目表，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。（檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證齊全，不過期）。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施，并詳細(xì)記錄處理過程。，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。（相關(guān)資質(zhì)證件）、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（按時(shí)限報(bào)告、有審核），制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。，科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。，設(shè)備運(yùn)行完好率＜95% ，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。、規(guī)范，有審核制度與流程。，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。（3年材料）。、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。四、其他科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分），實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。訪談2名醫(yī)師▲▲▲，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。，建立急診手術(shù)綠色通道，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）（不同科室）尤其一類切口的抗生素應(yīng)用管理，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室；送外院病理有協(xié)議（相關(guān)資質(zhì)情況）和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。抽查近1年3份手術(shù)病歷，病理有協(xié)議的（相關(guān)資質(zhì)情況），檢查情況登記，應(yīng)有1份腫瘤的手術(shù)病歷。（二）麻醉治療管理（15分），對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。（授權(quán)文件）醫(yī)療技術(shù)委員會(huì) 麻醉科人員檔案。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室），制訂麻醉計(jì)劃。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）