【文章內(nèi)容簡介】 關(guān)制度各種簽字訂冊 設(shè)立投訴部門、建立制度、公布方式、地點及時處理 營養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù) 禁煙制度、計劃、標識 三、應急管理 有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報、醫(yī)療信息完整 有各種預案、流程圖、登記、圖片、簡報、記錄 有應急管理部門、文件有制度、總值班室有職責、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程 、醫(yī)院有應急工作領(lǐng)導小組文件院長是組長 有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人 建立應急隊伍、建立中醫(yī)應急隊伍 、醫(yī)院有應急指揮系統(tǒng)或應急預案 、應急技能培訓、考核計劃相關(guān)人員掌握 開展突發(fā)事件應急演練、傳染病應急演練 四、臨床醫(yī)學教育 政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機構(gòu)制定制度、培訓方案有教師、學員、課件、設(shè)備、經(jīng)費、簽到、培訓證 承擔醫(yī)學院校實習工作 制定醫(yī)學繼續(xù)教育相關(guān)制度 鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加常見病、多發(fā)病研究有制度、經(jīng)費、條件、設(shè)施 鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加參加中醫(yī)藥科研有制度、經(jīng)費、條件、設(shè)施 第二章 患者安全 建立查對制度 建立就診患者唯一識別標志醫(yī)?？啤⑸矸葑C、病歷號等均可 ★執(zhí)行查對制度資料、模擬提問 建立專科交接登記制度要有程序、身份識別查科室登記 使用腕帶 、★建立手術(shù)安全核查、風險評估制度、工作流程 現(xiàn)場考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士 建立手術(shù)部位標示制度、流程尤其對雙側(cè)的顏色、標示方法規(guī)范考核2位醫(yī)生、建立危急值管理制度、報告流程、危急值表考核醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員各1危急值報告要規(guī)范、有登記、處理措施抽查5項處理記錄 建立醫(yī)療不良事件患者投訴、輸液反應、藥物不良反應等報告制度、流程 考核2名醫(yī)師 、制定患者跌倒、墜床事件報告制度、預案、流程 制定壓瘡風險評估與報告制度有診療及護理規(guī)范 訪談2為護士 第三章 醫(yī)療質(zhì)量 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 成立院、科2級醫(yī)療質(zhì)量管理機構(gòu)文件院長、科主任為第一責任人 成立相關(guān)委員會有文件各委員會要開展工作 制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案有考核標準、方法、指標有考核記錄 二、醫(yī)療技術(shù)管理 有醫(yī)療技術(shù)管理部門、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項目審批、管理流程 有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級、分類管理、有檔案新技術(shù)要報批  有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案在新技術(shù)準入風險管理中有保障患者安全措施和風險處置預案 制定新技術(shù)、新項目準入管理制度包括立項、論證、審批等管理程序對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價 三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗質(zhì)量管理醫(yī)院檢驗項目表 提供24小時急診檢驗服務(wù)明確急診檢驗報告時間臨檢項目≤30分鐘出報告生化、免疫項目≤2小時出報告 檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。檢驗設(shè)備、試劑三證齊全不過期 有實驗室安全管理制度和流程 實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染 個人防護 實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急預案、措施并詳細記錄處理過程 實驗室制定消毒措施并保留各種消毒記錄 定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性 無化學危險品管理制度、實驗室化學危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求 由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。相關(guān)資質(zhì)證件 檢驗報告及時、準確、規(guī)范嚴格審核制度 按時限報告、有審核 成立質(zhì)量與安全管理小組制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標開展質(zhì)量管理工作 所有POCT項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗并參加室間質(zhì)評（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理 《放射診療許可證》服務(wù)滿足臨床需要提供24小時急診影像服務(wù) 放射人員檔案 制定科室無緊急意外搶救預案科室有必要的緊急意外搶救藥品器材相關(guān)人員具備緊急搶救能力有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程 建立健全各項放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范落實崗位職責開展質(zhì)量控制 有定期校正和維護記錄設(shè)備運行完好率95% 采用多種形式開展圖像質(zhì)量評價活動 醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范有審核制度與流程 有重點病例隨訪制度并落實定期召開疑難病例分析與讀片會 3年材料 制定醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估 有受檢者和工作人員防護措施 制定放射安全事件應急預案并組織演練 四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理 制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理 手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100% 實行患者病情評估與術(shù)前討論制度制定診療和手術(shù)方案落實患者知情同意管理的相關(guān)制度并記錄在病歷中 抽查近1年3份手術(shù)病歷 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論制訂手術(shù)治療計劃或方案 抽查近1年3份手術(shù)病歷 落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序 有重大手術(shù)包括急診情況下報告審批制度制定需要報告審批的手術(shù)目錄 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程建立急診手術(shù)綠色通道 有手術(shù)抗菌藥物應用管理制度預防使用抗菌藥物規(guī)范抽查近1年3份手術(shù)病歷 術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄抽查近1年3份手術(shù)病歷 手術(shù)后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程送外院病理有協(xié)議和工作機制完善腫瘤手術(shù)離體組織病理學檢查送檢率100%明確術(shù)后診斷并記錄（二）麻醉治療管理 制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機制 授權(quán)文件 麻醉科人員檔案 有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度 查閱相關(guān)資料并抽查近1年3份手術(shù)病歷 由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估制訂麻醉計劃 履行患者麻醉前的知情同意包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范 執(zhí)行手術(shù)安全核查麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn) 有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程并按規(guī)定進行麻醉效果評定（三）感染性疾病管理 執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)完善管理制度并組織實施。有管理部門 感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定成立重點傳染病防治專家組 有獨立分區(qū)及各科室 人員配備應符合國家有關(guān)規(guī)定并開展崗前培訓及考核成立重點傳染病防治專家組 落實門、急診預檢分診制度執(zhí)行“首診負責制”或報告疫情及時、完整 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品根據(jù)標準預防的原則采取標準防護措施。 按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求規(guī)范處理醫(yī)療廢物 開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作 有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報 有相關(guān)制度 定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練 開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢（四） 輸血管理 具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力滿足臨床需要無非法自采、自供血液行為 與指定供血單位簽訂供血協(xié)議 開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓每年至少一次查3年 執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險并簽署“輸血治療知情同意書”  血型及感染篩查肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷 建立輸血適應癥管理規(guī)定醫(yī)務(wù)人員輸血適應癥掌握查1人 制定