【文章內容簡介】 病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告審批制度、手術安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。（三）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執(zhí)行，準確識別患者；抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別；建立健全手術（介入手術）術前醫(yī)患溝通制度；手術（介入手術）術前患者確認制度；手術責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，準確識別患者；建立健全急診與病區(qū)；急診與手術室；急診與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；建立健全手術（麻醉）與病區(qū)；手術（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；建立健全產房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；建立健全腕帶標識制度；腕帶標識清楚，包括患者的病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷等信息；對于手術，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；1在重癥監(jiān)護病區(qū)、手術室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；1患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。（四）嚴格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。建立健全手術前確認制度與工作流程；建立手術患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等），手術室護士與病區(qū)護士做好交接；制定術前手術醫(yī)生在患者手術部位標識的制度與規(guī)范；手術醫(yī)生應在術前對患者手術部位進行體表標識，并與患者共同確認及核對；手術室護士在接病人時與病區(qū)護士及患者三方核對，再次確認手術部位體表標識；手術醫(yī)生，麻醉師、手術室護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，再次確認手術部位及體表標識。（五）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關活動。（六）以貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫(yī)療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。認真貫徹《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、實施醫(yī)療技術準入制度，促進醫(yī)療技術臨床合理應用，持續(xù)提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。（1）院長作為醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本院醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。（2）對已經開展的醫(yī)療技術進行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。（3）落實手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對手術醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核、確認，授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。認真貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。（1）臨床藥學室要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。（2）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 和《抗菌藥物分級管理制度》，嚴格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權限，切實采取措施推進合理用藥工作。（3）以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。（4）認真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。（七）加強臨床檢驗的質量控制。貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。（八）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，對醫(yī)院內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。（九）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》，進一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。（十）單病種質量管理改進。繼續(xù)開展對單純性闌尾炎、剖宮產、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關節(jié)置換術等14項單病種的質量管理，將單病種質量管理改進評價指標進行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。（十一）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，強化病歷書寫質量和病歷管理，及時進行病歷質量評比活動。爭取在2010年3月底前消除丙級病歷。（十二）優(yōu)化服務環(huán)境和流程，提高服務效率。門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環(huán)境和設施清潔、溫馨，服務標識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，逐步實行電話、網上預約掛號，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。以確保醫(yī)療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均住院日。（十三）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標。嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處，實現(xiàn)病人安全各項目標（2010年病人安全目標另發(fā)）。（十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員和群眾的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識。加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識；加大各科室主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提