【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 由具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。根據(jù)消化內(nèi)鏡患者受檢人數(shù)與受檢方式以及鎮(zhèn)靜／麻醉的性質(zhì)合理配備麻醉醫(yī)師人數(shù)。實(shí)施深度鎮(zhèn)靜／麻醉的每個(gè)診療單元配備至少 1 名麻醉科高年資住院醫(yī)師，建議配備 1 名專職護(hù)士，其中護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉前準(zhǔn)備和鎮(zhèn)靜／麻醉記錄、協(xié)助鎮(zhèn)靜／麻醉管理。每 2～3 個(gè)診療單元配備 1 名具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師，指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單元患者的鎮(zhèn)靜／麻醉以及麻醉恢復(fù)。麻醉恢復(fù)室的專職護(hù)士數(shù)量與床位比宜為 1:24 配備，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)并記錄患者麻醉恢復(fù)情況。麻醉醫(yī)師與專職護(hù)士宜相對(duì)固定，以保證鎮(zhèn)靜／麻醉過(guò)程及麻醉恢復(fù)過(guò)程的患者安全。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證1．所有因診療需要、并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的患者。2．對(duì)消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。3．操作時(shí)間較長(zhǎng)、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiography，ERCP)、超聲內(nèi)鏡(doscopic ultrasound，EUS)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌離斷術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)、小腸鏡等。4．一般情況良好，ASA I 或Ⅱ級(jí)患者。5．處于穩(wěn)定狀態(tài)的 ASAⅢ或Ⅳ級(jí)患者，可酌情在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。禁忌證1．有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜／麻醉的患者。2．ASA V 級(jí)的患者。3．未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等。4．肝功能障礙（ChildPugh C 級(jí)以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留。5．無(wú)陪同或監(jiān)護(hù)人者。6．有鎮(zhèn)靜／麻醉藥物過(guò)敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。相對(duì)禁忌證以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜／麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：1．明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動(dòng)受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。2．嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等。3．有藥物濫用史、年齡過(guò)高或過(guò)小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉深度的評(píng)估消化內(nèi)鏡診療操作過(guò)程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜／麻醉藥物可使患者意識(shí)水平下降或消失。根據(jù)患者意識(shí)水平受抑制的程度，鎮(zhèn)靜深度可分為四級(jí)：即輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉（表 1）。不同患者耐受內(nèi)鏡診療所需的鎮(zhèn)靜／麻醉深度不同，理想的狀態(tài)是患者安全、舒適、無(wú)記憶，內(nèi)鏡操作易于實(shí)施。消化內(nèi)鏡診療所需鎮(zhèn)靜／麻醉深度受諸多因素的影響，包括患者年齡、健康狀況、受教育程度、正在使用的藥物、術(shù)前焦慮狀態(tài)、疼痛耐受程度、內(nèi)鏡操作類別及操作者熟練程度等。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的操作流程鎮(zhèn)靜／麻醉前訪視與評(píng)估 在進(jìn)行消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉前，麻醉醫(yī)師需要充分做好麻醉前訪視，具體包括下列內(nèi)容：1．麻醉前評(píng)估主要包括三個(gè)方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停(OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、活動(dòng)性出血、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。2．患者知情告知應(yīng)告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜／麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜／麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和（或）受托人同意，并簽署知情同意書。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉前準(zhǔn)備1．消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉前準(zhǔn)備與普通消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。2．一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少6h，術(shù)前禁水至少2h；可按需服用小于50ml的黏膜清潔劑。3．如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食和禁水時(shí)間，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管以保護(hù)氣道。4．口咽部表面麻醉：輕度與中度鎮(zhèn)靜下，口咽部表面麻醉可以增強(qiáng)患者耐受性，抑制咽反射，利于內(nèi)鏡操作；深度鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，可不使用口咽部表面麻醉。5．當(dāng)日實(shí)施麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)鎮(zhèn)靜／麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備記錄進(jìn)行確認(rèn)，并且再次核實(shí)患者身份和將要進(jìn)行的操作。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的實(shí)施 患者入室，根據(jù)檢查類別擺放好體位，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，自主呼吸下充分給氧去氮(8~10 L／min，3～5 min)，開放靜脈通道，并記錄患者生命體征。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜／麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法1．咪達(dá)唑侖用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量為 1~2 mg（或小于 mg/kg），1～2 min 內(nèi)靜脈給藥?？擅扛?2 分鐘重復(fù)給藥 1 mg（或 ～ mg/kg）滴定到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。靜脈注射咪達(dá)唑侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點(diǎn)，即患者對(duì)后續(xù)檢查過(guò)程有所“知曉”，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒后對(duì)檢查無(wú)記憶。2．芬太尼用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量 50～100 μg，每 2～5 分鐘追加 25 μg。應(yīng)用舒芬太尼時(shí)，成表 1 消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜深度／麻醉及其評(píng)估要點(diǎn)人初始負(fù)荷劑量 5～10)μg，每 2N5 分鐘追加 23 μg；直至達(dá)到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。，一般單用丙泊酚即可滿足要求，即緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量 ～?；颊吆粑跃徛椒€(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可開始內(nèi)鏡操作。操作過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸和循環(huán)情況，確定是否需要?dú)獾乐С郑ㄈ缤邢骂M、鼻咽通氣管甚至輔助或控制呼吸）和循環(huán)藥物支持（如麻黃堿、阿托品）。如果診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動(dòng)等，也可持續(xù)泵注6～10mg39。kg1．hl）。診療過(guò)程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜／麻醉深度，以確?；颊邿o(wú)知覺和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束。4．成人可預(yù)先靜注咪達(dá)唑侖1 mg和（或）芬太尼30～50μg 或舒芬太尼3～5μg，然后根據(jù)患者情況緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量的丙泊酚1～2 mg/kg 或依托咪酯 ～ mg/kg。如果選用依托咪酯，宜在應(yīng)用咪達(dá)唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼 ～2 min 后給予，以預(yù)防肌震顫?；颊咦灾骱粑跃徛椒€(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無(wú)反應(yīng)時(shí)開始插入內(nèi)鏡，確定無(wú)反應(yīng)即開始消化內(nèi)鏡診療操作。如果診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動(dòng)等，可每次靜脈追加丙泊酚 ～ mg/kg 或依托咪酯 mg/kg，也可持續(xù)泵注丙泊酚(6 ~ 10 mg．kg．hl)或依托瞇酯(10 μg．kg1．minl)。診療過(guò)程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜／麻醉深度，以確?；颊邿o(wú)知覺和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束?！? 歲的小兒消化內(nèi)鏡診療可選用氯胺酮，肌肉注射 34 mg/kg 后開放靜脈，待患兒入睡后進(jìn)行檢查；必要時(shí)可持續(xù)泵入 2～3 維持。如果患兒配合且有條件情況下，可以七氟醚吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，再以丙泊酚維持。6．對(duì)于消化內(nèi)鏡診療時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)鏡操作或體位不影響呼吸循環(huán)的患者，右美托咪定也是一個(gè)較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀態(tài)，呼之能應(yīng)，循環(huán)穩(wěn)定且無(wú)明顯呼吸抑制?！?μg/kg(10～15min)后，～．kg1．hl 維持；～，以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。7．對(duì)消化內(nèi)鏡操作要求的體位明顯影響呼吸或消化內(nèi)鏡診療過(guò)程可能明顯影響呼吸時(shí)，宜選用常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉。值得注意的是，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)，宜適當(dāng)減少藥物劑量，并密切觀察有無(wú)呼吸循環(huán)抑制。鎮(zhèn)靜／麻醉中及恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜／麻醉中及恢復(fù)期患者生命體征監(jiān)測(cè)是消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉中的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者可監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓；氣管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規(guī)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓。1．心電圖監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測(cè)心率和心律的變化和異常，必要時(shí)及時(shí)處理。約 90% 的心搏驟停前會(huì)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，若無(wú)連續(xù)動(dòng)態(tài)的心電監(jiān)護(hù)則很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，在鎮(zhèn)靜／麻醉期間必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖。2．呼吸監(jiān)測(cè) 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率與呼吸幅度，并注意有無(wú)氣道梗阻。呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜／麻醉較深；呼吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜／麻醉較淺。如出現(xiàn)反常呼吸，往往提示有氣道梗阻，最常見原因是舌后墜，其次是喉痙攣。托下頜往往即可解除因舌后墜引起的氣道梗阻，必要時(shí)可放置口咽或鼻咽通氣管。3．血壓監(jiān)測(cè) 一般患者無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（間隔 3～5 分鐘）即可，但特殊患者（嚴(yán)重心肺疾病，循環(huán)不穩(wěn)）可能還需有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。一般患者血壓水平變化超過(guò)基礎(chǔ)水平的177。30%，高危患者血壓水平變化超過(guò)基礎(chǔ)水平的177。20%，即應(yīng)給予血管活性藥物干預(yù)并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜／麻醉深度。4．脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè) 在實(shí)施鎮(zhèn)靜／麻醉前即應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，并持續(xù)至完全清醒后。值得注意的是，脈搏血氧飽和度主要代表肺的換氣功能，其反映低通氣早期不敏感；脈搏血氧飽和度下降提示通氣功能己明顯下降。因此需要嚴(yán)密觀察患者呼吸狀態(tài)。5．呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè) 可利用鼻面罩或鼻導(dǎo)管或經(jīng)氣管導(dǎo)管監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，并顯示其圖形的動(dòng)態(tài)變化。該方法可在患者血氧飽和度下降前發(fā)現(xiàn)低通氣狀態(tài)。研究表明，通過(guò)二氧化碳波形圖發(fā)現(xiàn)患者肺泡低通氣比視覺觀察更為敏感，因此對(duì)于深度鎮(zhèn)靜或無(wú)法直接觀察通氣狀態(tài)的患者宜考慮采用該方法。鎮(zhèn)靜／麻醉后恢復(fù)1．麻醉恢復(fù)室是鎮(zhèn)靜／麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察病情、防治鎮(zhèn)靜／麻醉后近期并發(fā)癥、保障患者安全的重要場(chǎng)所。凡鎮(zhèn)靜／麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖己清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。麻醉恢復(fù)室應(yīng)配備專業(yè)的麻醉科護(hù)士，協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)護(hù)與記錄以及處理。2．觀察指標(biāo)包括患者血壓，心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無(wú)惡心嘔吐等并發(fā)癥。3．嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保不發(fā)生墜床。4．離室標(biāo)準(zhǔn)門診接受一般消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉患者可以用評(píng)分量表來(lái)評(píng)價(jià)患者是否可以離院（表 2）。一般情況下，如果評(píng)分超過(guò)9分，患者可由親友陪同離院。如為住院患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。5．告知患者飲食、活動(dòng)、用藥和隨訪時(shí)間等注意事項(xiàng)，囑咐患者當(dāng)日不可從事駕駛、高空作業(yè)等，并給予文字指導(dǎo)，提供緊急情況聯(lián)系電話（圖 1）。常見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉適用于胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM 等多項(xiàng)內(nèi)鏡診療技術(shù)。由于各項(xiàng)具體內(nèi)鏡操作不同，其對(duì)鎮(zhèn)靜及麻醉的要求也有所不同。胃鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉傳統(tǒng)胃鏡診療采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不適、咳嗽、惡心嘔吐等痛苦感，不僅影響檢查的準(zhǔn)確性、易引發(fā)并發(fā)癥，而且導(dǎo)致部分患者難以接受和懼怕再次診療。靜脈注射咪達(dá)唑侖對(duì)不良刺激的抑制效果較差，胃鏡經(jīng)過(guò)咽喉時(shí)保護(hù)性反射未被完全抑制，患者可出現(xiàn)惡心、咽喉緊縮，使胃鏡有時(shí)不能順利通過(guò)咽部。因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于檢查和治療。目前臨床一般胃鏡檢查及簡(jiǎn)單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿足要求。成人靜脈注射 10～40 mg 丙泊酚與 1μg/kg 芬太尼用于胃鏡檢查也可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜，患者處于松弛狀態(tài)，胃鏡在視野清楚的情況下，可輕貼咽后壁滑行進(jìn)鏡，順利進(jìn)入食管，能避免因胃鏡刺激咽后壁所致的惡心嘔吐和嗆咳；消化道平滑肌松弛，可避免劇烈嘔吐引起的賁門黏膜損傷，也避免消化道平滑肌強(qiáng)烈收縮后與鏡頭碰觸而導(dǎo)致的損傷。該方法可使診療過(guò)程安全、順利地進(jìn)行，有利于操作者進(jìn)行更細(xì)致檢查，減少漏診誤診，提高檢查成功率結(jié)腸鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉結(jié)腸鏡廣泛應(yīng)用于結(jié)腸疾病的診療中，由于不影響呼吸道，其安全性高于胃鏡檢查。但操作時(shí)間較長(zhǎng)，刺激較強(qiáng)，尤其腸管注氣及被牽拉可引起惡心、疼痛，甚至腸袢或腸痙攣等，給患者帶來(lái)不同程度的痛苦。一些患者因此恐懼結(jié)腸鏡檢查而延誤病情。成人靜脈注射 1040 mg 丙泊酚，或者之前給予小劑量的咪達(dá)唑侖(1～2 mg)和（或）芬太尼（30～50 μg）或舒芬太尼(3～5μg)，均可使患者達(dá)中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并通過(guò)適時(shí)追加丙泊酚，維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達(dá)回盲部時(shí)停藥。臨床上常用深度鎮(zhèn)靜或全麻方法，即靜脈注射丙泊酚首次劑量(1～2 mg/kg)，診療中靜脈間斷注射或持續(xù)輸注丙泊酚維持，直至開始退出內(nèi)鏡時(shí)停藥。鎮(zhèn)靜／麻醉下腸管松弛、患者疼痛反應(yīng)消失也使腸穿孔和出血的可能增加，因此鎮(zhèn)靜／麻醉下的結(jié)腸鏡須由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作完成。小腸鏡的鎮(zhèn)靜／麻醉小腸鏡的檢查時(shí)間較長(zhǎng)，通常在 30 min～2 h 左右。除非患者有麻醉禁忌，無(wú)論采用經(jīng)口或經(jīng)肛途徑的小腸鏡檢查都應(yīng)在深度鎮(zhèn)靜／麻醉下實(shí)施，以避免患者痛苦，獲得患者配合。國(guó)內(nèi)研究表明，靜脈緩慢注射小劑量右美托咪定( μg/kg)可減少丙泊酚用量，避免大劑量丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制，術(shù)中未見嚴(yán)重呼吸抑制，具有良好安全性。采用經(jīng)口途徑時(shí)，宜采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以有效保護(hù)呼吸道，避免檢查過(guò)程中發(fā)生反流誤吸。在經(jīng)肛途徑時(shí)，如果患者有腸梗阻存在或胃內(nèi)有大量液體潴留，也應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以免出現(xiàn)意外。EUS 的鎮(zhèn)靜／麻醉與普通胃鏡相比，超聲胃鏡時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且需在病變部位注入較多水；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(endoscopic ultrasonography fine needle aspiration，EUS_FNA)要求胃腸道蠕動(dòng)減弱或消失，以便穿刺針定位，提高穿刺準(zhǔn)確性與活檢陽(yáng)性率?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間感覺惡心、疼痛等不適，因此應(yīng)采用麻醉／深度鎮(zhèn)靜。但需要注意，超聲胃鏡探頭需要在水中檢查病變，這樣增加了鎮(zhèn)靜／麻醉患者嗆咳、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。因此要求內(nèi)鏡醫(yī)師控制注水量，并及時(shí)吸除水，并采取操作最少、時(shí)間最短的原則。若病變部位位于食管中上段，則應(yīng)實(shí)施氣管內(nèi)插管全身麻醉，以策安全。ERCP 的鎮(zhèn)靜／麻醉接受 ERCP 的患者多為老年，常較焦慮，且合并癥較多；在操作過(guò)程中需要患者側(cè)俯臥或俯臥，患者胸部與腹部受壓，對(duì)呼吸產(chǎn)生明顯影響；ERCP 操作時(shí)間較長(zhǎng)，刺激較強(qiáng)，應(yīng)當(dāng)給予充分鎮(zhèn)靜，以減輕患者痛苦，提高患者配合度，從而減少術(shù)后并發(fā)癥