【文章內容簡介】 ，提高門診診治能力。3．考核醫(yī)院是否制定門診質量管理制度與質量控制指標，定期對門診診療質量進行評估。4．考核醫(yī)院對每一位就診的門診患者均應寫好診療記錄，書寫規(guī)范，符合質量控制要求。5．考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。6．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度的落實。（八）重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進考核與評價要點1．考核醫(yī)院重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的要求。2．考核醫(yī)院對重癥監(jiān)護病人人住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。3．考核醫(yī)院醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準人管理。4．考核重癥醫(yī)學科各項質量管理與改進制度、措施落實情況，以及對緊急事件處理的反應性。5．考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目（如呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關感染）有預防與監(jiān)控方案、有質量控制指標，并能得到切實執(zhí)行。（九）急診管理與持續(xù)改進考核與評價要點1．考核醫(yī)院急診科布局、設備設施、急診專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。2．考核醫(yī)院急診醫(yī)務人員經過專業(yè)訓練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負責。3．考核醫(yī)院急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。4．考核醫(yī)院加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務。5．考核醫(yī)院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48小時。6．考核醫(yī)院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規(guī)范，符合質量控制要求。（十）感染性疾病管理與持續(xù)改進考核與評價要點1．考核醫(yī)院感染性疾病科建設符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。2．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。3．考核醫(yī)院是否有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。4．考核醫(yī)院是否定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。（十一）康復治療管理與持續(xù)改進考核與評價要點1．考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進行康復治療的適應癥評估。2．考核醫(yī)院選擇適宜的康復療法。3．考核醫(yī)院正確評估康復治療效果。（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進考核與評價要點1．考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求；建立醫(yī)院藥物治療（臨床藥學）組織。2．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。3．考核經合理遴選的本機構基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質量的制度和措施。4．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進行。5．考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，并簽字。6．考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。7．考核臨床醫(yī)師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨床應用指導原則》等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機制。8．考核醫(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預防輸液反應預案，提倡輸液藥品集中配制。9．考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應監(jiān)測、報告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應要在病程記錄中記載。l0．考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥信息及相關技術服務。（十三）臨床檢臉質童管理與持續(xù)改進考核與評價要點1．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務，且所有服務項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。2．考核醫(yī)院有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。3．考核醫(yī)院由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動解釋檢查結果。4．考核醫(yī)院檢驗報告及時、準確、規(guī)范，制定嚴格審核制度。5．考核醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗結果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。6．考核醫(yī)院落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質控；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。（十四）病理質童管理與持續(xù)改進考核與評價要點1．考核醫(yī)院病理科設置符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務，且所有服務項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。2．考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。3．考核醫(yī)院由具備病理專業(yè)資質的人員制作冰凍、石蠟切片，其質量與時限符合相關規(guī)定。4．考核醫(yī)院落實全面質量管理與改進制度，并按照規(guī)定開展活動。5．考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關規(guī)定及時提供病理診斷報告，有嚴格審核制度。6．考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。醫(yī)院質量管理制度8第一條質量管理：(一)組織機構：管委會(院長、業(yè)務副院長)、管理小組(科負責人)、醫(yī)務科專職人員(負責人、成員)、隨負責人變動而變動。(二)管理職能：質控辦主持醫(yī)院質控日常工作，每月參與考評，歸納匯總結果，將問題和缺陷反饋到各部門核實和實施獎懲。(三)會議制度：每季度召開一次全體委員會議，由院領導通報醫(yī)療缺陷和問題，提出改進意見，并提出下次會議檢查落實要點。同時在會上充分征求各委員對質量管理的意見或建議。共同討論持續(xù)改進辦法，修訂質量考核標準、效率指標、滿意度調查內容等，最后形成決議。第二條實施方案：(一)病歷質量檢查：每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調具有臨床經驗的人員按標準評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反饋到科室，三天內科室將反饋表返回醫(yī)科后實施獎懲。，列專題進行全院性質量宣傳教育等。每月在現(xiàn)場考評時抽查近三日未出科病歷質量，當場考評，按標準獎懲。(二)醫(yī)療質量考評：醫(yī)療質量管理委員會實施對臨床各科室、臨床相關科室(醫(yī)技部門、麻醉科和各分院等)進行定期與不定期現(xiàn)場考評。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室(信息科、醫(yī)務科、黨辦、護理部、院感科、預防保健科、藥劑科、醫(yī)技部門和門診部等)質量考評結果進行核實匯總，按標準評價，報財務科實施獎懲。質量考評中，收集到對行政職能部門(院辦、黨辦、人事、總務科、財務科等)的意見或建議，用書面形式反饋到相關科室，并收集整改意見、措施或改進方法。(三)缺陷管理：按《缺陷管理》標準在考評中找缺陷，日常工作中發(fā)現(xiàn)缺陷。核實缺陷按標準扣，罰款在當月科室獎金中兌現(xiàn)。第三條持續(xù)改進措施：(一)醫(yī)療質量重大意見或建議：如評價標準不合理性、考評方法偏差，質量標準以外新的質量問題等。收集信息后認真分析，擬訂合理的、可行性和長遠質量控制目標。反復征求相關部門意見，交醫(yī)療質量管理委員會討論，報院領導批準后以文件方式規(guī)范。(二)考評中的意見或建議：當場面對其責任人認識其問題的不利面及危害性，共同商討改進方法。一次不能解決的，下次考評中再次指出。對反復出現(xiàn)的共同性或習慣性問題，利用個別談話、同類問題多人談話、院周會、科主任例會、醫(yī)療質量管理委員會或公開專題、專題會議和專題全院性講座等方式強調、督促科室改進，貫徹落實醫(yī)院質量控制總體目標計劃。強化質量控制全員意識。醫(yī)院質量管理制度9一、建立藥品質量管理小組,由分管院長為組長,成員由藥劑科主管質量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責人組成。日常的藥品質量管理和制劑配制質量管理工作由藥檢室負責。二、貫徹上級有關藥品和制劑質量管理工作的方針、政策和法規(guī),并落實執(zhí)行。三、制定藥品質量管理職責,、調配、制劑生產等環(huán)節(jié)的管理。藥劑科藥品質量追溯:藥劑科主任負責,以藥檢室為核心,分設質量員,每季度進行抽查(不少于5個批次),每季度報表,定期會議總結,及時發(fā)現(xiàn)問題,避免質量事故(見附件1)。藥檢室對藥品實行抽檢制度。藥品入庫驗收:逐條登記,查驗藥檢報告,自制制劑藥房領入驗收。藥品效期管理:參照近效期藥品管理制度。毒麻藥品管理:處方雙簽字,藥品專人、專柜、專賬管理(參照特殊藥品管理制度)。四、定期對臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質量情況進行檢查,發(fā)現(xiàn)質量問題應及時與有關科室溝通,并做好相關登記和記錄(見附件2)。五、制定制劑生產質量管理、藥品質量管理規(guī)章制度和生產、檢驗人員職責,加強制劑生產及藥品檢驗等環(huán)節(jié)的管理。制定制劑的有效期。由制劑室負責人審核成品發(fā)放前的全部生產記錄。藥檢室負責人審核全部檢驗記錄,由藥劑科主管質量的主任(藥品質量管理小組副組長)決定成品的發(fā)放、六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。附件:藥品質量追溯流程圖病區(qū)備用藥品管理規(guī)范醫(yī)院質