【文章內(nèi)容簡介】 鮑曼不動桿菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染的患者。五、主要感染類型與診治(一)呼吸系統(tǒng)感染嗜麥芽窄食單胞菌可引起下呼吸道感染，主要表現(xiàn)為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和醫(yī)療護理相關性肺炎(HCAP)，常見于VAP后期和有基礎結構性肺病的慢性感染如COPD、支氣管擴張等的患者。呼吸系統(tǒng)是培養(yǎng)分離出嗜麥芽窄食單胞菌最常見的部位，%分離自痰液和呼吸道分泌物。2012年發(fā)布的全國14家教學醫(yī)院HAP病原菌分布調(diào)查證實，在呼吸科病房發(fā)生的HAP中，%，居第6位；在革蘭陰性菌中居第4位，在非發(fā)酵菌中居第3位。即使在非中性粒細胞缺乏、非ICU患者中，嗜麥芽窄食單胞菌肺部感染的歸因死亡率亦高達20%～30%。值得注意的是，盡管嗜麥芽窄食單胞菌主要為導致院內(nèi)和免疫缺陷患者感染的病原菌，但社區(qū)獲得性嗜麥芽窄食單胞菌肺部感染亦已見報道，需引起大家的重視。在嗜麥芽窄食單胞菌感染高危人群中，下列入群更易發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌下呼吸道感染：原有基礎結構性肺病，尤其是支氣管擴張、囊性肺纖維化、COPD等慢性肺部感染的患者；呼吸衰竭和氣管插管或氣管切開、長期機械通氣(超過1～2周以上)的患者；長期應用廣譜抗生素尤其是碳青霉烯類抗生素的患者。ICU患者往往需要接受氣管插管和機械通氣治療、病情危重、抗菌藥物應用的幾率高，是嗜麥芽窄食單胞菌肺部感染的高發(fā)人群。一項觀察性ICU研究表明，COPD和抗菌藥物應用時間為ICU獲得性嗜麥芽窄食單胞菌感染的獨立危險因素。嗜麥芽窄食單胞菌可在上述高危患者人群中導致下呼吸道感染，以肺炎最為常見，多數(shù)發(fā)生于住院2周以上者。嗜麥芽窄食單胞菌與其他革蘭陰性菌引起肺部感染的癥狀和影像學改變相似，不具有臨床特征性。肺出血為暴發(fā)性嗜麥芽窄食單胞菌肺炎的致命性并發(fā)癥，并且多在伴有血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者中出現(xiàn)。嗜麥芽窄食單胞菌肺炎臨床診斷的困惑是：痰或者經(jīng)氣管吸引標本分離到的嗜麥芽窄食單胞菌應該如何區(qū)別是定植菌還是感染菌?有研究證實，嗜麥芽窄食單胞菌在危重患者呼吸道定植比例要遠遠高于鮑曼不動桿菌。而區(qū)別定植與感染對于抗菌藥物合理使用非常重要，而這恰是呼吸道感染臨床迄今沒有解決的難題。就目前的認知水平，在呼吸道標本分離到嗜麥芽窄食單胞菌的患者是否需要抗生素治療應當參考以下幾點：(1)宿主因素，如存在基礎結構性肺病(如COPD、支氣管擴張、肺囊性纖維化等)、長期機械通氣、長期應用皮質激素等危險因素；(2)正在接受抗菌藥物(尤其是碳青霉素類抗生素)治療的患者，如果病情一度好轉，復又加重，在時間上與嗜麥芽窄食單胞菌的出現(xiàn)相符合；(3)與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；(4)從標本采集方法、標本質量、細菌濃度(定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結果的臨床意義。呼吸道分泌物中培養(yǎng)到嗜麥芽窄食單胞菌，在決定是否治療前應該判斷究竟是定植還是感染，如果僅有培養(yǎng)結果而沒有臨床癥狀或者影像學依據(jù)可以暫不治療；病情允許應該盡早拔除氣管插管，控制肺部基礎疾病，減少廣譜抗菌藥物的應用。目前國內(nèi)臨床特別需要注意的是，應避免只要呼吸道分泌物嗜麥芽窄食單胞菌培養(yǎng)陽性就開始治療，必須結合臨床認真進行甄別。肺部感染嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性高，混合其他細菌感染的比例也高(最常見與銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染)，通常需要采用聯(lián)合治療，可提高治療的成功率、降低治療期間抗菌藥物耐藥形成的風險?？垢腥局委煹寞煶棠壳皼]有統(tǒng)一的推薦意見，作為耐藥非發(fā)酵菌之一，嗜麥芽窄食單胞菌肺部感染通常不建議短療程，停藥應重點參考臨床病情的改善、而非細菌學的清除。(二)血液病患者感染，包括移植及粒細胞缺乏患者感染血液病患者由于疾病本身導致的免疫功能低下、放化療后的骨髓抑制、免疫抑制藥物的應用、皮膚黏膜的損害，削弱了機體的抵抗和防御能力，為各種致病菌和條件致病菌入侵創(chuàng)造了條件，引起多次或多部位感染，成為血液病常見的死因之一。近年來，血液病患者中嗜麥芽窄食單胞菌感染發(fā)病率呈上升趨勢，中國臺灣地區(qū)Chen等報道了臺灣大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院20022006年從7058例血液系統(tǒng)惡性疾病患者分離到的細菌菌株共1307株，革蘭陰性菌占60%，最常見的分別是大腸埃希菌(12%)，肺炎克雷伯菌(10%)，不動桿菌(6%)及嗜麥芽窄食單胞菌(6%)。血液病患者嗜麥芽窄食單胞菌感染的高危因素包括：(1)原發(fā)病及相關治療導致的粒細胞缺乏及免疫功能低下，是導致嗜麥芽窄食單胞菌感染的最主要原因；(2)廣譜抗菌藥物尤其是以碳青霉烯類抗生素為基礎廣譜抗感染治療，導致宿主自身菌群的生態(tài)平衡破壞，出現(xiàn)條件致病菌和二重感染；(3)創(chuàng)傷性操作包括中心靜脈導管留置；(4)住院時間長，尤其是血液病患者化療后骨髓恢復期的長時間住院(通常需要2～3周)，使得院內(nèi)感染機會增加。美國感染性疾病學會(IDSA)推薦對粒細胞缺乏患者感染的經(jīng)驗治療方案是抗假單胞菌頭孢菌素/抗假單胞菌碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類。如果上述抗感染治療72 h后，患者癥狀仍無明顯改善，除了考慮真菌和耐藥革蘭陽性球菌感染以外，還要考慮對碳青霉烯類抗生素耐藥的革蘭陰性細菌(包括嗜麥芽窄食單胞菌)感染的可能件，可以選用抗非發(fā)酵菌效果較好的藥物。一般建議2～3藥聯(lián)用，且建議適當延長用藥時間，根據(jù)病情確定療程。感染的控制取決于血液惡性腫瘤的有效治療，患者骨髓自身功能和免疫功能的恢復以及有效抗菌藥物的選用。適當?shù)目咕委熞约拜^好的基礎疾病控制是血液病患者嗜麥芽窄食單胞菌感染取得療效的基礎。加強支持治療是血液系統(tǒng)患者抗感染治療中不能忽視的重要內(nèi)容。對化療后低細胞期患者應根據(jù)實際情況采取適當?shù)谋Ｗo性隔離措施。促粒細胞生長因子可以促進粒細胞恢復，縮短低細胞期持續(xù)時間，從根本上有利于感染控制，一般建議從白細胞9／L即可考慮予以促粒細胞生長因子，粒細胞(～)109／L可考慮停藥，伴有嚴重感染的患者可適當延長用藥時間直至白細胞恢復正常；對重癥患者給予丙種球蛋白輸注有助于提高機體免疫力及感染的控制。(三)血流感染血流感染是嗜麥芽窄食單胞菌感染的主要類型之一。美國休斯