【文章內(nèi)容簡介】 上，因非選擇性 NSAID 可能增加出血風(fēng)險和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，推薦使用選擇性環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）2 抑制劑，特別是行肝葉切除術(shù)患者，以降低出血風(fēng)險。多模式鎮(zhèn)痛采用硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia，PCA）和切口自控鎮(zhèn)痛泵、腹直肌后鞘和（或）腹橫筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯等。有隨機對照研究結(jié)果表明，局部切口浸潤麻醉聯(lián)合 PCA 比硬膜外阻滯麻醉更能縮短患者術(shù)后住院時間。具體而言，根據(jù)預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念，推薦術(shù)前 1～3 d 使用可快速通過血腦屏障的藥物進行預(yù)防鎮(zhèn)痛，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，以選擇性 COX2 抑制劑，非選擇性 NSAID 或?qū)σ阴０被訛榛A(chǔ)用藥，包括 PCA、TAP 阻滯、NSAID 針劑按時注射 5～7 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛等。具體措施：根據(jù)預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念，術(shù)前 1～3 d 使用 NSAID，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，包括 PCA、TAP 阻滯、NSAID 針劑按時注射 5～7 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛。推薦意見 10：術(shù)后采用預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級：中； 推薦等級：強烈推薦）。因此，通過藥物調(diào)控降低機體炎癥性反應(yīng)，可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險?？寡姿幬镉刑瞧べ|(zhì)激素、水解酶抑制劑、NSAID 等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物。從這點而言，圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲勞，從而促進恢復(fù)；然而，也會增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、感染等風(fēng)險，臨床應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度。烏司他丁注射液作為廣譜水解酶抑制劑，能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素 6 等，達到減輕炎癥反應(yīng)的效果；同時能夠增加肝細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性，防止肝臟脂質(zhì)過氧化，減輕肝臟缺血再灌注損傷，目前已被推薦用于肝切除術(shù)圍術(shù)期管理，可有效發(fā)揮對抗過度炎癥反應(yīng)、保護肝臟及全身其他器官的作用。推薦意見 11：術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）。，增加了深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風(fēng)險。預(yù)防性抗凝是降低這一嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防即早期活動；機械預(yù)防常用措施是間歇性空氣加壓（intermittent pneumatic pression，IPC）；藥物預(yù)防有普通肝素、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、阿司匹林等。LMWH 與普通肝素比較，前者出血風(fēng)險低，患者依從性高，可有效降低血栓形成風(fēng)險，比 IPC 機械抗凝效果更佳。在排除出血風(fēng)險的情況下，建議使用 LMWH 至術(shù)后可活動為止；對惡性腫瘤患者建議使用 LMWH 4 周。對于接受硬膜外麻醉患者，為減少硬膜外血腫形成，硬膜外導(dǎo)管留置時間和去除時間應(yīng)與 LMWH 使用錯開 12 h。術(shù)后根據(jù) Caprini 評分，選擇相應(yīng)預(yù)防性抗凝措施：Caprini 評分 ≥ 3 分，建議使用 LMWH；若有大出血風(fēng)險，建議給予 IPC，出血風(fēng)險降低后，再給予藥物預(yù)防。推薦意見 12：根據(jù)風(fēng)險評估，預(yù)防性應(yīng)用藥物和（或）機械性抗血栓治療（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。一項非隨機對照研究結(jié)果表明，早期活動、使用甲氧普胺和術(shù)后第 1 或第 2 天拔除胃管能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。具備女性、不吸煙、暈車中 2 個因素的患者，可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用 5羥色胺受體拮抗劑；同時具備 3 個因素的患者，采用全身麻醉并使用異丙酚，手術(shù)開始時應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用 5羥色胺受體拮抗劑。推薦意見 13：術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺或聯(lián)合 5羥色胺受體拮抗劑預(yù)防惡心嘔吐（證據(jù)等級：低；推薦等級：強烈推薦）。，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損傷，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫和心臟負(fù)荷增加。針對不同患者的個性化目標(biāo)導(dǎo)向性補液治療（goal directed fluid therapy，GDFT）可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供，達到加快術(shù)后康復(fù)的目的。有研究結(jié)果顯示，GDFT 比傳統(tǒng)補液方式更有效，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。GDFT 的臨床參考指標(biāo)很多，實施過程中，需要連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測，維持血壓下降幅度 ≤ 正常值的 20%，心率加快幅度 ≤ 正常值的 20%，中心靜脈壓處于 4～12 mmHg，尿量維持在 mL/kg/h 以上，血乳酸 ≤ 2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度 65%，每搏出量變異度 ≤ 13%。由于大部分患者可早期進食，故可以在術(shù)后第 2～4 天停止靜脈補液。推薦意見 14：術(shù)后行個體化 GDFT，維持患者合適的血容量（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。，包括胃管、導(dǎo)尿管和手術(shù)區(qū)引流管。有研究結(jié)果顯示，長期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高，而不留置胃管患者胃腸功能恢復(fù)較快；長期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染等風(fēng)險。因此，建議術(shù)后 1～2 d 拔除導(dǎo)尿管。未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)結(jié)束時拔除；行胃腸道重建患者（胰十二指腸切除術(shù)）根據(jù)引流情況于術(shù)后 1～2 d 拔除胃管。此外，多項研究結(jié)果表明：無論是肝臟還是胰腺手術(shù)中，合理的早期拔除腹腔引流管能使患者獲益。推薦意見 15：早期拔除各項引流管（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。、早期進食及營養(yǎng)支持治療都能促進患者胃腸功能恢復(fù)及全身營養(yǎng)狀態(tài)提升，這在外科許多領(lǐng)域中都已得到證實。因此，建議拔除胃管后當(dāng)天開始進流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過渡到正常飲食。肝膽胰外科手術(shù)常對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后營養(yǎng)支持治療也尤為重要。對于營養(yǎng)不良患者推薦口服營養(yǎng)制劑，有利于患者恢復(fù)。推薦意見 16：拔除胃管當(dāng)天進流質(zhì)食物，并逐漸過渡到正常飲食（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。但有研究結(jié)果支持多模式腸道刺激方案，如口服硫酸鎂或比沙可啶等。嚼口香糖等也可促進胃腸蠕動。此外，術(shù)后口服緩瀉劑可促進胃腸蠕動，建議可使用乳果糖等藥物。推薦意見 17：術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑，促進胃腸功能恢復(fù)（證據(jù)等級：低；推薦等級：一般性推薦）。長期臥床會增加肺部感染、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率。早期活動促進肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，可預(yù)防肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓形成，同時促進胃腸功能恢復(fù)。早期活動目標(biāo)的達成有賴于術(shù)前宣傳教育、施行多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管。因此，進行合理規(guī)劃的早期活動安全有益。推薦術(shù)后建立每日活動目標(biāo)，逐日增加活動量。推薦意見 18：進行合理規(guī)劃的早期活動，并積極鼓勵患者達成目標(biāo)（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）。出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置患者生活基本自理，體溫正常、白細(xì)胞計數(shù)正常、器官功能良好，疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制，能正常進食，排氣排便通暢，切口愈合良好、無感染（不必等待拆線）。結(jié)語ERAS 方案的目的是加速患者術(shù)后安全康復(fù)，并非僅追求術(shù)后住院時間的縮短。這意味著各種圍手術(shù)期處理措施的施行必須在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下進行，以使患者受益為目的。ERAS 方案的重點在于經(jīng)過合理的處理措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重等級下降，在此基礎(chǔ)上術(shù)后住院時間才能安全縮短。肝膽胰外科手術(shù)不僅涉及肝臟、膽道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃腸、脾臟、血管等，又影響消化、循環(huán)、免疫等重要系統(tǒng)功能。不同地區(qū)、不同疾病、不同手術(shù)，甚至不同患者 ERAS 的具體方案并不能一概而論。本共識針對一般肝膽胰手術(shù)情況進行參考推薦，在臨床實踐中可按具體情況施行。注：本文由中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會制定，發(fā)布于《臨床肝膽病雜志》雜志 2016 年 6 月第 32 卷第 6 期。下載醫(yī)學(xué)時間APP，獲取最新指南。第三篇：肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015 版)（推薦）加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)