【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 人進(jìn)行救治，必需有一個(gè)權(quán)威人士指導(dǎo)，搶救工作才能有條不紊的進(jìn)行，取得最佳答案的療效 。 第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。 腹部閉合性損傷的救治程序 救治中要正確掌握救治程序，分清主要矛盾，結(jié)合具體情況進(jìn)行處置。 〔 1〕首診醫(yī)生在了解受傷部位與經(jīng)過(guò)的同時(shí)對(duì)患者的傷情要有全面的了解，然后作出迅速、正確的判斷。 〔 2〕腹部損傷休克的主要原因是實(shí)質(zhì)臟器破裂和血管的破裂導(dǎo)致大出血，一旦經(jīng)腹腔診斷性穿刺獲得早期診斷即應(yīng)在抗休克的同時(shí)緊急手術(shù)。不要待血壓上升后再手術(shù)，更不要頻繁搬動(dòng)患者去做輔助檢查，這樣不但對(duì)診斷無(wú)補(bǔ)，反而會(huì)加重病情，延誤最佳答案搶救時(shí)機(jī)。 〔 3〕手術(shù)進(jìn)腹后應(yīng)遵循全面探查先止血、再修補(bǔ)、后清理腹腔的原那么進(jìn)行。 第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。 腹部閉合性損傷的探查指征 ① 腹穿有積血，置管引流 ≥250ml/h ，且持續(xù)數(shù)小時(shí)不減； ② 有空腔臟器破裂的依據(jù)：腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體；膈下有游離氣體； ③ 腹腔損傷后 HCT、 Hb進(jìn)行性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度； ④ 排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥維持的難以糾正的休克； ⑤ 短期內(nèi)腹腔移動(dòng)性濁音明顯增多，且可排除肝硬化腹水和滲液的可能； ⑥ 出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重； ⑦ B超或 CT顯示有肝脾實(shí)質(zhì)性破裂。 第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。 腹部閉合性損傷手術(shù)本卷須知 〔 1〕應(yīng)盡量選擇對(duì)循環(huán)、呼吸影響較小的麻醉，且有利于心肺復(fù)蘇〔如氣管插管全麻〕。 〔 2〕切口要大，除非術(shù)前已明確診斷，我們常規(guī)選用右側(cè)探查切口。 〔 3〕處理果斷。由于患者病情危重，手術(shù)方法寧簡(jiǎn)勿繁，盡量縮短手術(shù)時(shí)間 。力求做到簡(jiǎn)單、迅速、平安，抓住出血這一主要矛盾 。 〔 4〕嚴(yán)重腹部損傷直接危及生命主要是實(shí)質(zhì)臟器和血管破裂出血，因此決不能見(jiàn)損傷就處理，以免影響更嚴(yán)重的損傷的處理，應(yīng)遵循先止血，后修補(bǔ)的原那么。 〔 5〕放置有效引流。根據(jù)損傷臟器實(shí)行手術(shù)方式及腹腔污染程度，選擇放置部位、數(shù)量，有利于腹腔殘留液及炎性滲出液的去除，為控制腹膜炎，防止腹腔膿腫形成的重要手段。 第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。 腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)〔 1〕 脾臟：在腹部閉合性損傷中脾臟損傷最多見(jiàn)。脾破裂屬急診搶救手術(shù)、病情危重、成敗的術(shù)式?jīng)Q策傾刻之中，其治療最重要原那么應(yīng)是“搶救生命第一、保存脾臟第二〞。近年強(qiáng)調(diào)脾臟的免疫功能提出手術(shù)難度較切脾術(shù)大的保脾術(shù)，所需時(shí)間較長(zhǎng)。因此，不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)保脾手術(shù)。假設(shè)病情不穩(wěn)定，破裂嚴(yán)重或合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)果斷地行脾切除術(shù)。一味追求保脾而拖延了手術(shù)時(shí)間，必然增加創(chuàng)傷、導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。 建議對(duì)兒童和青年在切脾后可根據(jù)當(dāng)時(shí)情況作自體脾組織移植，以防術(shù)后免疫功能低下。 第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。 腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)〔 2〕 肝臟：嚴(yán)重肝破裂均須在積極抗休克處理的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)盡快查明損傷程度，以最快速度采取確實(shí)有效的措施。 (1)縫合修補(bǔ)：對(duì)于規(guī)那么的裂傷，單純縫合修補(bǔ)即可。需要注意的是，傷口邊緣有挫傷失活組織，應(yīng)先予以去除，縫針要貫穿裂口底部，免留死腔，否那么術(shù)后引起肝內(nèi)血腫，影響恢復(fù) ,嚴(yán)重者血腫感染化膿，或再次大出血。 (2)不規(guī)那么肝切除：肝破裂嚴(yán)重?zé)o法修補(bǔ)，出血不止，作不規(guī)那么肝切除是較好的搶救措施，能節(jié)省時(shí)間且止血效果確切。 (3)堵塞止血法 :適用于肝后下腔靜脈、肝靜脈破裂出血及肝碎裂嚴(yán)重的肝破裂，其目的是既控制原發(fā)傷造成的嚴(yán)重后果，又控制長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及麻醉本身帶來(lái)的損傷，爭(zhēng)分奪秒，為救治贏得時(shí)間。 第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。 腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)〔 3〕 小腸：小腸占據(jù)著中、下腹的大局部空間，故受傷的時(shí)機(jī)比較多。處理方式根據(jù)損傷部位、損傷范圍決定。嚴(yán)重腹部傷時(shí)，對(duì)腸壁缺損過(guò)大、撕裂程度超過(guò)腸管直徑 50%或縱形裂傷較長(zhǎng)；多處破損集中在一段腸管上；破裂口周圍有嚴(yán)重的炎癥反響修補(bǔ)后不易愈合；腸系膜內(nèi)或腸壁內(nèi)有較大的血腫，或腸系膜已撕裂導(dǎo)致腸血運(yùn)不良者常需行局部小腸切除吻合。注意既要保證存留小腸的血運(yùn)，又要防止過(guò)度切除造成術(shù)后短腸。 第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。 腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)〔 4〕 結(jié)腸：結(jié)腸的損傷在臨床上并不少見(jiàn)，探查時(shí)應(yīng)注意：①肝曲及脾曲的探查。②術(shù)中如發(fā)現(xiàn)升降結(jié)腸的前壁有損傷或側(cè)腹膜后有血腫時(shí)應(yīng)予切開(kāi)并游離探查其后壁。③橫結(jié)腸的徹底探查需切開(kāi)胃結(jié)腸系韌帶探查其被大網(wǎng)膜所掩蓋的局部。④多發(fā)損傷的存在。處理時(shí)根據(jù)損傷部位、污染程度、合并傷及全身情況，盡可能在術(shù)中直接作腸道準(zhǔn)備后一期吻合，隨著全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及高效抗菌素在臨床的應(yīng)用、吻合技術(shù)的提高、及對(duì)腹腔污染的處理等方面的進(jìn)步，使有些以往需要二期手術(shù)的病例也可行一期手術(shù)。結(jié)腸造口術(shù)并發(fā)癥較高應(yīng)盡量少用，除乙狀結(jié)腸以下者外、所有的結(jié)腸損傷均可作外置修補(bǔ)。 第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。 腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)〔 5〕 十二指腸損傷：十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)傷，因其與肝、膽、胰及大血管毗鄰，因此，常同時(shí)合并一個(gè)或多個(gè)臟器損傷。假設(shè)破口小、邊緣整齊且在傷后 10小時(shí)以內(nèi)可施行縫合；假設(shè)四周挫傷明顯或就診時(shí)間較晚宜造瘺；損傷嚴(yán)重者應(yīng)行十二指腸憩室化手術(shù)，即：在修補(bǔ)十二指腸破口后，切除胃竇，切斷迷走神經(jīng)，作胃空腸