【正文】 第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。 感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷應(yīng)激反響引發(fā)全身炎癥反響綜合征〔 SIRS〕，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能受到抑制，機(jī)體易感性增強(qiáng)，可通過腹腔污染、腸道細(xì)菌移位和侵入性導(dǎo)管等多個(gè)途徑使感染率上升。 第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。由于不少病癥體征是共有的，相互重疊，往往傷情重且難以定性，有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診。 第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。 OR 易因?yàn)楦巍⒛?、腸破裂 → 腹膜炎 → 感染性休克 → 微循環(huán)障礙 → MODS。 嚴(yán)重腹部閉合性損傷是指在外力作用下，腹部及重要臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，出現(xiàn) 腹腔內(nèi)大出血和內(nèi)臟破裂。 今天我們只探討嚴(yán)重腹部閉合性損傷的急診急救 第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。 嚴(yán)重的創(chuàng)傷早期多因大出血、休克而死亡，感染和臟器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。嚴(yán)重腹部閉合性損傷 救治策略及進(jìn)展 ?北京豐臺(tái)醫(yī)院 普外科 ?樊有煒 第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。 隨著現(xiàn)代化的建設(shè)，交通事業(yè)的高速化，以及人們?cè)谶\(yùn)動(dòng)方面日漸增加的興趣，重大交通事故傷、墜落傷，塌方、地震、暴力及戰(zhàn)爭(zhēng)等等嚴(yán)重創(chuàng)傷日趨多見，更加復(fù)雜，已成為一個(gè)不容無視的全球性問題，直接威脅著人類，已成為“世界的第一公害〞、“興旺社會(huì)的疾病〞、“最常見、最廣泛存在的社會(huì)災(zāi)害〞。如何能有效地?fù)尵群椭委熯@些嚴(yán)重創(chuàng)傷，是醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要課題。 腹部閉合性損傷在臨床上很常見， 常發(fā)生于生產(chǎn)、交通和生活事故中， 多由鈍性暴力直接作用于腹部所致。此時(shí)患者易因?yàn)楦巍⑵?、腎破裂 → 失血性休克 → 微循環(huán)障礙 → 心博停止。 如不及時(shí)有效地進(jìn)行處理 , 可造成嚴(yán)重的后果。 嚴(yán)重腹部閉合傷的臨床特點(diǎn)〔 1〕 傷情重，難定性 可同時(shí)傷及腹腔一個(gè)或多個(gè)臟器，可同時(shí)存在實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器的損傷。 休克多，變化快 休克約占 50～ 70%。假設(shè)同時(shí)合并有顱腔、胸腔損傷時(shí)，傷情可明顯加重，且 50～ 90%有低氧血癥。 嚴(yán)重腹部閉合傷的臨床特點(diǎn)〔 2〕 應(yīng)激反響重 嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷后，由于神經(jīng) 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)能的失控，機(jī)體處于高代謝、高動(dòng)力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，影響預(yù)后。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。 嚴(yán)重腹部閉合傷的臨床特點(diǎn)〔 3〕 多發(fā)傷比例增加，病情復(fù)雜 ：嚴(yán)重腹部傷往往是交通事故或較大外力所致，故常伴有其他部位臟器組織的嚴(yán)重傷，如；顱腦外傷、胸腔臟器損傷、多發(fā)骨折等。 第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。 需要做特殊檢查的，其必備條件為：危及生命的原因暫時(shí)得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對(duì)穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。 診斷手段上，應(yīng)用超聲、 x線、螺旋 CT等現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)檢查腹部外傷在顯示臟器損傷的部位、程度、出血量和相鄰臟器的損傷方面很有意義，對(duì)臨床治療方案的選擇有特別重要的指導(dǎo)價(jià)值，為實(shí)施合理的手術(shù)方案提供可信的依據(jù)。如果傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對(duì)診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，如行氣管插管機(jī)械通氣做腹部螺旋 CT等，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。 影響腹部閉合傷早期診斷的因素〔 1〕 影響腹部閉合損傷早期診斷的 “ 時(shí)相性〞 即早期傷情不明顯：空腔臟器破裂口不大，腸壁肌肉痙攣，食物殘?jiān)澳獕K堵塞；肝脾實(shí)質(zhì)臟器包膜下破裂；空胃穿孔化學(xué)性消化液漏出少。如：腰背痛并放射至?xí)幉繉?duì)腎臟損傷的診斷意義，不明原因頑固嘔吐對(duì)十二指腸損傷的診斷意義等。 影響腹部閉合損傷早期診斷的因素〔 2〕 多發(fā)傷、復(fù)合傷的存在 多發(fā)傷、復(fù)合傷多病情險(xiǎn)惡、休克嚴(yán)重、或伴有意識(shí)障礙，掩蓋了腹內(nèi)病癥體征，轉(zhuǎn)移了醫(yī)患雙方的注重力；缺乏經(jīng)驗(yàn)的大夫檢查診斷時(shí)有可能滿足已明確的診斷。 醫(yī)源性因素 醫(yī)護(hù)人員的主觀因素對(duì)傷情嚴(yán)密細(xì)微觀察缺乏，過分依靠檢查結(jié)果，或在觀察病情變化過程中存在僥幸心理未根據(jù)需要作再次檢查，均可導(dǎo)致延誤診斷，喪失最佳答案手術(shù)時(shí)機(jī)。 腹部閉合性損傷的急救 其中建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。既可排泄代謝產(chǎn)物；又能監(jiān)測(cè)腎血管灌注、腎功能，了解抗休克的效果。是液體、血液、各種藥物和營(yíng)養(yǎng)制品的供給線。深 V置管：可保證液體快速注入和長(zhǎng)時(shí)間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。 首先要建立和保證三個(gè)通道的暢通，實(shí)施有效的復(fù)蘇。 影響急救成功的因素 1〕腹部受傷的臟器越重要、傷情越嚴(yán)重，成功率越低，特別是還伴有顱腦、胸腔臟器嚴(yán)重?fù)p傷者； 2〕搶救措施實(shí)施越早、越完善其搶救成功率越大，假設(shè)遠(yuǎn)離急救中心或長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時(shí)有效的治療，常影響預(yù)后和療效。 第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。有條件應(yīng)立即進(jìn)行，沒有條件，積極創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行，必要時(shí)可邊抗休克邊手術(shù)。 “堅(jiān)持一個(gè)中心〔關(guān)鍵〕、 確保二個(gè)重點(diǎn)〔根底〕、 落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié)〔條件〕〞。 多發(fā)傷的處理策略 〔 2〕 確保兩個(gè)重點(diǎn)就是要確保微循環(huán)的改善和休克的糾正；