【文章內容簡介】 食 ， 疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時 應行胃腸減壓 ④ 開放性創(chuàng)傷或大腸傷 ， 注射 TAT ⑤ 診斷不明確者 ， 邊急救 ， 邊進一步檢查 ⑥ 營養(yǎng)支持 觀察內容包括： ① 每 15～ 30分鐘測定一次 P、 R、 BP， 心電 、 SPO2監(jiān)護 ② 腹部體征檢查 ， 每半小時進行一次 ， 注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變 ③ 每 30— 60分鐘檢查一次血常規(guī) ， B超掃查 ,注意變化 ④ 必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術 ， 或進行 CT、血管造影等檢查 觀察期間需要特別注意的是 ： ? 不要隨便搬動傷者 ， 以免加重傷情； ? 不注射止痛劑 (診斷明確者例外 )，以免掩蓋傷情。 治 療 （ 2） 非手術治療 適應證： ① 通過各項檢查 ， 一時不能確定有無內臟損傷者 在進行非手術治療的同時 ， 應進行嚴密的病情觀 察 。 反復檢查傷情的變化 ， 綜合分析 ， 以便盡早作 出結論性診斷 ， 及時作相應治療 ② 診斷已明確 ， 為輕度的單純實質性臟器損傷 ，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化；或為單純腹壁 損傷者 治 療 （ 3） 手術治療 適應癥 已確定腹腔內臟器破裂者 對于非手術治療者 ， 經觀察仍不能排除腹內臟器損傷 在觀察期間出現(xiàn)以下情況時 ， 應及時進行剖腹手術： ① 腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者 ② 腸蠕動音逐漸減少 、 消失或出現(xiàn)明顯腹脹者 ③ 全身情況有惡化趨勢 ， 出現(xiàn)煩躁 、 P↑、 T及 WBC↑ ④ 膈下有游離氣體表現(xiàn)者； RBC進行性下降者 ⑤ 血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克 過程中 ， 情況不見好轉反而繼續(xù)惡化 ⑥ 腹腔穿刺吸出氣體 、 不凝血液 、 膽汁或胃腸內容物者； 胃腸出血不易控制者 治 療 （ 4） 術前準備： 建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管 監(jiān)測中心靜脈壓，對輸液量和速度有重要的指導價值 合理補充有效血容量，如有休克，應快速輸入平衡液， 會使大多數(shù)病人情況好轉后手術而增加手術安全 麻醉選擇： 一般不選擇椎管內麻醉 （ 腹部創(chuàng)傷病人往往處于休克狀態(tài) ） 應選擇 氣管內麻醉 ， 有利于供氧 （ 特別是伴胸部穿透傷者 ） 治 療 （ 5） 手術治療原則： ： ? 根據(jù)受傷臟器的位置就近選用切口進腹 ? 如不能確定受傷的器官時 ， 應選用右腹直肌切口 ? 腹部有開放傷時 ， 不可通過擴大傷口去探查腹腔 ： ? 切開腹膜時 ， 有氣體溢出提示有胃腸道破裂 ? 根據(jù)腹內積液的性質 ， 初步估計是哪一類臟器損傷 ? 有出血者 ， 盡快根據(jù)血塊集中處尋找受損臟器 ， 并迅速控制活動性出血 ? 如有空腔臟器穿破 ， 應暫時夾住破口 治 療 （ 6） 手術治療原則： C. 全面探查 : 在以上初步處理后或未找到明確損傷時 ， 應吸去腹內積液 ， 開始有步驟的全面探查 探查次序 : 先探肝 、 脾等實質性器官 ， 同時探查膈肌 從胃開始 ， 逐段查 12指腸球部 、 小腸 、 大腸及系膜 探查盆腔器官 切開胃結腸韌帶顯露網膜囊 ， 檢查胃后壁和胰腺 如必要 ， 應切開后腹膜探查十二指腸 4段 ** 在探查過程中發(fā)現(xiàn)的出血性損傷或臟器破裂 ， 應 隨時進行止血或夾住破口 治 療 （ 7） D、手術處理： （處理原則） 根據(jù)探查傷情作一全面估計 ， 按輕重緩急逐一處理 先處理出血性損傷 ， 后處理穿破性損傷 對穿破性損傷 ， 應先處理污染重 (如下消化道 )的損傷 ， 腹腔內損傷處理完后 ， 徹底清除腹內殘留的異物 、 組織碎塊 、 胃腸內容物等 大量生理鹽水沖洗腹腔至凈 （ 碘伏 、 滅滴靈 ） 根據(jù)需要放置引流管或雙腔引流管 腹壁切口污染較重者 ， 皮下應留置引流物 腹壁缺損應修補 治 療 （ 8） 第二節(jié) 常見內臟損傷的特征和處理原則 一 、 脾 破 裂 （ splenic rupture） 1. 概況： ? 最容易受損傷的器官 ? 發(fā)病率：開放性損傷中約 6％ ， 閉合性損傷約 25％ ? 有慢性病理改變 (如血吸蟲病等 )的脾更易破裂 2. 脾破裂病理分型： 中央型破裂 (破損在脾實質深部 ) 被膜下破裂 (破損在脾實質周邊部分 ) 真性破裂 (破損累及被膜 ) 一、脾破裂 （ 2） 臨床表現(xiàn) （ 1） 脾包膜下和實質內血腫 臨床上并無明顯內出血征象而不易被發(fā)現(xiàn) ? 可形成血腫而最終被吸收 ? 有些血腫 (特別是包膜下血腫 )在微弱外力 下 ， 可以突然發(fā)生包膜破裂 ， 常發(fā)生在 外傷后 1— 2周 ? 少數(shù)可并發(fā)感染而形成脾膿腫 脾破裂臨床表現(xiàn)（ 3） 2）脾包膜及脾實質破裂（ 85%） * 破裂部位較多見于脾上極及膈面 * 有時尤其是鄰近脾門者，如撕裂脾蒂， 出血量大，可迅速發(fā)生休克，甚至未 及搶救已致死亡 治療原則： 脾破裂一經診斷 ， 原則上應緊急手術處理 手術方式： 通常采用脾切除術 （ 如脾裂口大而出血洶涌 ， 可先捏住脾蒂以控制出血 ） 破裂口修補術或脾部分切除術 ， 適合于表淺或局 限的脾破裂 對于某些破損嚴重而難以修補或保留的粉碎性脾 破裂 ， 有人主張脾片移植 （ 占原脾的 1／ 3） 采用經腹腔鏡電灼止血或縫合裂口 對于輕度的單純脾破裂 ， 可以進行非手術治療 一、脾破裂 （ 4） 二、 肝 破 裂 （ 1） ?肝破裂 (rupture of liver) 占 15％ 左右 ?一般來說 ， 右肝破裂較左肝為多 ?腹痛和腹膜刺激征較脾破裂病者更為明顯 ?膽道出血 （ 血液有時可能通過膽管進入 12指腸 ） 肝外傷的病理分類： ① 肝真性破裂： 肝包膜和實質均裂傷 ② 包膜下血腫 ：實質裂傷但包膜完整 ③ 中央型裂傷 ：深部實質裂傷 ， 可伴有或無包膜裂傷 肝被膜下破裂 真性破裂 中央型肝破裂 繼發(fā)性肝膿腫 二、 肝 破 裂 （ 2） 治療： 肝破裂原則上需手術處理 手術處理 1． 暫時控制出血 ， 盡快查明傷情 ： 手術切口應足夠大 ， 以便充分顯露肝 出血洶涌 ， 影響探查時應控制肝門阻斷入肝血流 直視下探查左右半肝的臟膈面 ， 避免過分用力牽拉肝 如果在入肝血流完全阻斷情況