一例高血壓性心臟病的循證研究(編輯修改稿)
2024-10-06 01:54 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 的調(diào)查顯示，在946名高血壓患者中，%%，%%，只有25%的患者沒有發(fā)生任何形態(tài)學(xué)改變[1] ?？梢哉J(rèn)為左室肥厚是發(fā)生高血壓性心臟病較早的直接證據(jù)。根據(jù)Framinham試驗(yàn)結(jié)果，心電圖確診為左室肥厚的高血壓患者，其心血管病死率比無左室肥厚跡象的患者高3到10倍，而且冠狀動(dòng)脈疾病和充血性心力衰竭的發(fā)生率也相應(yīng)提高，[2] 。因此左室肥厚即可作為診斷高血壓性心臟病較為靈敏的根據(jù)，又是判斷患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。實(shí)際臨床工作中，對(duì)于診斷為穩(wěn)定性高血壓的患者，應(yīng)全面地詢問病史和進(jìn)行體格檢查，以發(fā)現(xiàn)是否存在其他并發(fā)癥和靶器官損害。由于高血壓性心臟病是對(duì)由高血壓引起的一系列心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的疾病的總稱。因此，診斷高血壓性心臟病可以參考以下幾個(gè)方面： (1)有長期高血壓病史。(2)充血性心力衰竭表現(xiàn)：呼吸急促，全身乏力，運(yùn)動(dòng)耐力降低；咳嗽，咳泡沫或粘液痰，夜尿增多，足踝部水腫，需要抬高頭部才能入睡等。體檢發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，心臟向左下擴(kuò)大，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律和心尖區(qū)收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，雙肺底部可有濕啰音。心電圖提示左心室肥大和（或）勞損。超聲心動(dòng)圖顯示心室?guī)缀螛?gòu)型改變，瓣膜返流，及射血分?jǐn)?shù)降低。(3)缺血性心臟病表現(xiàn)：發(fā)作性胸悶胸痛，伴心悸出汗等。體檢常見心率增快，可有奔馬律或心尖區(qū)收縮期雜音。心電圖發(fā)現(xiàn)ST段壓低等心肌缺血征象。超聲心動(dòng)圖顯示室壁增厚或運(yùn)動(dòng)異常。 關(guān)于合并充血性心力衰竭的高血壓患者的最佳治療策略根據(jù)2008年加拿大高血壓教育計(jì)劃（CHEP）關(guān)于高血壓治療的建議[3] ，對(duì)于合并心衰的高血壓患者可采取以下治療措施：。2)有收縮功能障礙的病人最初應(yīng)聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI）和β受體阻滯劑。紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能為Ⅲ或Ⅳ級(jí)的心衰患者也可使用醛固酮拮抗劑。如有液體潴留應(yīng)使用利尿劑（用噻嗪類利尿劑控制血壓，袢利尿劑控制循環(huán)容量）。除非有不能耐受的不良反應(yīng)，對(duì)于藥物反應(yīng)較好的病人，在控制血壓的基礎(chǔ)上應(yīng)逐量使用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor antagonist,ARB）。3)如果不能耐受ACEI也可用ARB代替。4)如果ACEI和ARB都不能耐受或有禁忌，可聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯。5)對(duì)于血壓無法控制的高血壓合并心衰患者，可在ACEI和其他抗高血壓藥的基礎(chǔ)上增加一種ARB。此時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征以防低血壓、高鉀血癥及腎功能損害等不良反應(yīng)。補(bǔ)充療法還包括加入長效雙氫吡啶類鈣拮抗劑（calcium channel blocker,CCB），即當(dāng)使用上述藥物均不能控制血壓時(shí)，尤其在伴有心絞痛的情況下，可以增加二氫吡啶類CCB[4] 。關(guān)于高血壓患者心衰的藥物治療具體敘述如下：利尿劑：應(yīng)當(dāng)用于所有體液潴留及曾有體液潴留史的病人，并且要與ACEI和β受體阻滯劑合用[5] 。利尿劑能抑制腎小管特定部位對(duì)鈉或氯的重吸收，減輕心衰時(shí)的水鈉潴留。對(duì)照研究顯示，利尿劑可以增加尿鈉排泄并改善心力衰竭病人體液潴留的體征。慢性心衰治療最常用的是袢利尿劑速尿，但噻嗪類利尿劑更適用于合并高血壓的心衰病人。 慢性心衰合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑藥物起始劑量（日）最大劑量（日）作用時(shí)間袢利尿劑丁尿酸速尿托塞米, 12次2040mg,12次1020mg,1次10mg600mg20mg46h68h1216h噻嗪類利尿劑 氯噻嗪氯噻酮?dú)渎揉玎? 吲噠帕胺 美托拉宗250500mg,12次, 1次25mg, 12次, 1次, 1次1000mg100mg200mg5mg20mg612h2472h612h36h1224h保鉀利尿劑阿米洛利螺內(nèi)酯氨苯喋啶5mg, 1次, 1次5075mg, 2次20mg50mg200mg24h23天79h序列腎單位阻斷劑美托拉宗氫氯噻嗪氯噻嗪(IV), 1次, 加袢利尿劑25100mg, 12次, 加袢利尿劑5001000mg, 1次, 加袢利尿劑ACEI：除非不能耐受或有禁忌癥，所有伴左室收縮功能障礙的心衰病人都應(yīng)該使用ACEI，通常與β受體阻滯劑合用[5] 。ACEI能抑制血管緊張素II，增強(qiáng)激肽活性以及后者介導(dǎo)的前列腺素生成。根據(jù)30項(xiàng)以安慰劑為對(duì)照的臨床研究結(jié)果，ACEI可以緩解心衰癥狀、改善臨床狀態(tài)和一般情況，還可以降低死亡危險(xiǎn)以及死亡或住院的聯(lián)合危險(xiǎn)。目前資
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