一例高血壓性心臟病的循證研究(參考版)
2024-10-06 01:54本頁面
【正文】 參考文獻(xiàn)1. Coca, A., et al., The impact of different echocardiographic diagnostic criteria on the prevalence of left ventricular hypertrophy in essential hypertension: the VITAE study. Ventriculo Izquierdo Tension Arterial Espana. J Hypertens, 1999. 17(10): p. 147180.2. WB, K., Prevalence and natural history of electrocardiographic left ventricular hypertrophy. Am J Med, 1983. 75 (suppl 3A):4177。在病情允許的情況下鼓勵(lì)病人參加體育鍛煉。日常生活應(yīng)注意限制飲食中的鹽含量。如果使用上述藥物后仍不能使病情得到緩解，則考慮使用洋地黃類正性肌力藥以增加心排量，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。盡量避免使用鈣拮抗劑，但當(dāng)血壓無法控制或出現(xiàn)心絞痛時(shí)，可選擇合適的二氫吡啶類CCB以擴(kuò)張血管。五、實(shí)施決策患者有20余年高血壓病史，近期又出現(xiàn)心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，首先應(yīng)做超聲心動(dòng)圖檢查以評估左室射血分?jǐn)?shù)，明確是否有心臟收縮或舒張功能障礙。肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯：在一項(xiàng)以安慰劑為對照的臨床研究中，對已使用地高辛和利尿劑但未使用ACEI或β受體阻滯劑的心衰患者，肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯可降低死亡率，但并不減少住院率。地高辛是該類藥物的代表，通過抑制Na+K+ ATP酶發(fā)揮作用。因此，使用β受體阻滯劑對改善患者預(yù)后是非常必要的。雖然β受體阻滯劑對于高血壓患者心力衰竭的預(yù)防作用與其他抗高血壓藥相比無優(yōu)勢，且會(huì)增加中風(fēng)的發(fā)生率[6] ，但在超過20項(xiàng)以安慰劑為對照的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，長期使用β受體阻滯劑可以減輕心衰癥狀，改善臨床狀態(tài)和一般情況。β受體阻滯劑能夠抑制心衰患者交感神經(jīng)系統(tǒng)的不良作用。螺內(nèi)酯是最常用的醛固酮受體拮抗劑，一項(xiàng)調(diào)查顯示，NYHA心功能Ⅲ級或Ⅳ級的近期住院患者在使用ACEI的基礎(chǔ)上加用小劑量的螺內(nèi)酯，經(jīng)過2年治療，死亡危險(xiǎn)從46％降至35％，相對危險(xiǎn)下降30％。醛固酮受體拮抗劑：出現(xiàn)中重度心衰癥狀及近期失代償?shù)牟∪丝梢约佑眯┝康娜┕掏荏w拮抗劑。在幾個(gè)安慰劑對照研究中，長期使用ARB所產(chǎn)生的臨床療效與ACEI相似，然而聯(lián)用ARB與ACEI不會(huì)改善疾病結(jié)果，反而增加不良反應(yīng)。ARB：對因咳嗽或血管性水腫等不良反應(yīng)而不能耐受ACEI的病人，已經(jīng)證明ARB類纈沙坦和坎地沙坦可降低住院率和死亡率。目前資料顯示各種ACEI在控制癥狀和提高生存率方面沒有差別。ACEI能抑制血管緊張素II，增強(qiáng)激肽活性以及后者介導(dǎo)的前列腺素生成。慢性心衰治療最常用的是袢利尿劑速尿，但噻嗪類利尿劑更適用于合并高血壓的心衰病人。利尿劑能抑制腎小管特定部位對鈉或氯的重吸收，減輕心衰時(shí)的水鈉潴留。補(bǔ)充療法還包括加入長效雙氫吡啶類鈣拮抗劑（calcium channel blocker,CCB），即當(dāng)使用上述藥物均不能控制血壓時(shí)，尤其在伴有心絞痛的情況下，可以增加二氫吡啶類CCB[4] 。5)對于血壓無法控制的高血壓合并心衰患者，可在ACEI和其他抗高血壓藥的基礎(chǔ)上增加一種ARB。3)如果不能耐受ACEI也可用ARB代替。如有液體潴留應(yīng)使用利尿劑（用噻嗪類利尿劑控制血壓，袢利尿劑控制循環(huán)容量）。2)有收縮功能障礙的病人最初應(yīng)聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI）和β受體阻滯劑。超聲心動(dòng)圖顯示室壁增厚或運(yùn)動(dòng)異常。體檢常見心率增快，可有奔馬律或心尖區(qū)收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖顯示心室?guī)缀螛?gòu)型改變，瓣膜返流，及射血分?jǐn)?shù)降低。體檢發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，心臟向左下擴(kuò)大，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律和心尖區(qū)收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，雙肺底部可有濕啰音。因此，診斷高血壓性心臟病可以參考以下幾個(gè)方面： (1)有長期高血壓病史。實(shí)際臨床工作中，對于診斷為穩(wěn)定性高血壓的患者，應(yīng)全面地詢問病史和進(jìn)行體格檢查，以發(fā)現(xiàn)是否存在其他并發(fā)癥和靶器官損害。根據(jù)Framinham試驗(yàn)結(jié)果，心電圖確診為左室肥厚的高血壓患者，其心血管病死率比無左室肥厚跡象的患者高3到10倍，而且冠狀動(dòng)脈疾病和充血性心力衰竭的發(fā)生率也相應(yīng)提高，[2] 。一項(xiàng)來自西班牙的調(diào)查顯示，在946名高血壓患者中，%%，%%，只有25%的患者沒有發(fā)生任何形態(tài)學(xué)改變[1] 。Framingham試驗(yàn)證明高血壓患者發(fā)生慢性心力衰竭的危險(xiǎn)最大，并且血壓越高越危險(xiǎn)。事實(shí)上，高血壓是導(dǎo)致心臟和腦血管疾病最常見的原因。閱讀文獻(xiàn)并評價(jià)證據(jù)后，對上文提出的兩個(gè)問題進(jìn)行回答。D 級
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