高血壓病分層及高血壓急癥治療(編輯修改稿)
2024-10-22 19:13 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 首選藥物之一，用藥過(guò)程中應(yīng)注意（48H以上）。 ?、?硝酸甘油 ③ 肼屈嗪，具有降低舒張壓大于降低收縮壓的特點(diǎn)，亦能改善腎血流量。有明顯的增加心率和心排血量的作用，故有心功能損害和冠心病的高血壓患者，不宜使用本藥。 2阻滯腎上腺素能受體系統(tǒng)的藥物 ① 酚妥拉明：非選擇性α受體阻滯劑，本藥可引起心動(dòng)過(guò)速，故對(duì)伴有冠心病者應(yīng)慎用。 ?、?拉貝洛爾：心力衰竭、哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)禁用本藥，主要不良反應(yīng)是尿潴留和麻痹性腸梗阻，并能導(dǎo)致直立性低血壓。 ?、?烏拉地爾：高血壓并急性心力衰竭患者應(yīng)選用該藥。 ?、?甲基多巴：本藥降低腎血管阻力，但不影響腎血流量，故適用于腎臟高血壓所致的高血壓急癥。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有嗜睡、藥熱癥和肝功能損害。 3快速作用的利尿降壓藥物 ① 呋塞米②利尿酸鈉 4鈣拮抗劑 ?、?維拉帕米：其不良反應(yīng)可見(jiàn)心率減慢， 偶見(jiàn)P－R間期延長(zhǎng)、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和竇性靜止。 高血壓伴有病竇綜合癥和房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。 鑒于該藥有一定負(fù)性肌力作用，故對(duì)病友心力衰竭者宜不用， 采用舌下含化方法治療。 ?、?尼群地平：采用該藥10mg，置于舌下含服。 ③ 尼卡地平。 ?、芾鞯仄剑河腥擞美鞯仄?mg嚼碎舌下含服。 5血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ?、?卡托普利：本藥特點(diǎn)：②依那普利 七、治療高血壓急癥的藥物選擇 高血壓急診治療的藥物選擇及降壓標(biāo)準(zhǔn) 臨床類(lèi)型 首選藥物 血壓降低標(biāo)準(zhǔn)高血壓腦病 尼卡地平、尼群地平、依那普利、拉貝洛爾 降至正?；蚴鎻垑航抵?10～120mmHg腦出血 拉貝洛爾、卡托普利、尼卡地平、尼群地平 血壓200/110 mmHg者 以降低20％～30％為宜蛛網(wǎng)膜下腔出血 依那普利、尼卡地平、尼群地平、拉貝洛爾 收縮壓維持在144～159 mmHg急性左心室衰竭 硝普鈉、依那普利、可樂(lè)定、硝酸甘油 降至正常水平急性冠狀動(dòng)脈不全 依那普利、可樂(lè)定、硝酸甘油 降至正常水平 急進(jìn)型惡性高血壓 卡托普利、尼卡地平、肼屈嗪 血壓逐漸降至160/100 mmHg可樂(lè)定停藥綜合征 酚妥拉明、拉貝洛爾 降至正常水平嗜鉻細(xì)胞瘤 酚妥拉明、拉貝洛爾 降至正常水平主動(dòng)脈內(nèi)膜玻璃癥 拉貝洛爾、β受體阻滯劑 收縮壓降至110～120 mmHg嚴(yán)重?zé)齻 ±惵鍫?、硝普鈉 降至正常水平頭顱外傷 拉貝洛爾、硝普鈉 降至正常水平術(shù)后高血壓 拉貝洛爾、硝普鈉 降至正常水平選擇有效的藥物，體現(xiàn)治療高血壓急癥的個(gè)體化原則。 ?。ㄒ唬?高血壓患者發(fā)生急性靶器官相關(guān)疾病時(shí)的處理 1高血壓腦病目前主張： 首選尼群地平、尼卡地平、酚妥拉明、卡托普利或拉貝洛爾。 過(guò)去常首選硝普鈉。 此外，腎炎或子癇并發(fā)高血壓腦病時(shí)，應(yīng)首選依那普利、卡托普利、肼屈嗪。因甲基多巴影響意識(shí)水平，β受體阻滯劑降壓的同時(shí)減少腦血流量，故應(yīng)予禁用。 2腦出血 在腦出血急性期時(shí)，首選拉貝洛爾、卡托普利，一般以降低至用藥前血壓20％～30％為宜，同時(shí)并應(yīng)該脫水治療降低顱內(nèi)壓。 3蛛網(wǎng)膜下腔出血 首選降壓藥以不影響患者意識(shí)和腦血流灌注為原則， 常選用尼群地平。 4缺血性腦卒中一般當(dāng)舒張壓130mmHg（1733kPa）時(shí)，方可小心將血壓降至110mmHg（1466 kPa）。一般選用硝普鈉 5急性冠狀動(dòng)脈功能不全目前多以硝酸甘油、硝普鈉為首選。 6急性左心衰竭硝普鈉降壓，但忌用拉貝洛爾和肼屈嗪。 7主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離癥一般要求收縮壓降至100～120mmHg,故首選β受體阻滯劑和拉貝洛爾等，亦可應(yīng)用硝普鈉，但禁用肼屈嗪。 ?。ǘ?繼發(fā)性高血壓出現(xiàn)血壓急驟增高時(shí)的處理 1嗜鉻細(xì)胞瘤 2可樂(lè)定停藥綜合征 3術(shù)后高血壓和嚴(yán)重?zé)齻? ?。ㄈ?急進(jìn)性惡性高血壓和高血壓危象的處理應(yīng)在24h內(nèi)將血壓降至160/100mmHg水平以下。 高血壓腦病 ( hypertensive encephalopathy) 發(fā)病機(jī)制： 高血壓腦病的發(fā)生主要取決于血壓高度和升高速度，前者為條件，后者為重要促成因素。 ?。?過(guò)度調(diào)節(jié)或小動(dòng)脈痙攣學(xué)說(shuō)……腦小動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)烈痙攣收縮，過(guò)度調(diào)節(jié)，流入腦毛細(xì)血管床的血流減少，腦組織缺血，毛細(xì)血管滲透性增加，毛細(xì)血管破裂，腦水腫和點(diǎn)狀出血。 ＊ 自動(dòng)調(diào)節(jié)破裂或衰竭學(xué)說(shuō)……高血壓腦病發(fā)生主要不是腦小動(dòng)脈痙攣性收縮，而是腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失所致腦小動(dòng)脈被動(dòng)或強(qiáng)制性擴(kuò)張，從而導(dǎo)致腦血流過(guò)度充盈。 ?。?腦小動(dòng)脈痙攣是自動(dòng)調(diào)節(jié)的最初表現(xiàn)，當(dāng)血壓增高超過(guò)平均動(dòng)脈壓上限時(shí)腦小動(dòng)脈不再收縮而出現(xiàn)被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制崩潰，腦血流增加，腦過(guò)度灌注而產(chǎn)生腦水腫。 臨床特點(diǎn) 1收縮壓、舒張壓急劇增高，血壓可達(dá)200－260/140－180mmHg,尤其DBP≥130mmHg； 2腦水腫、顱內(nèi)壓高和局限性腦實(shí)質(zhì)損害，劇烈頭痛、惡心、嘔吐； 3抽搐、昏迷； 3視力障礙、視網(wǎng)膜動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣； 4CSF可能有變化：壓力明顯增高，化驗(yàn)結(jié)果多為正常，偶見(jiàn)幾個(gè)紅細(xì)胞或白細(xì)胞，蛋白質(zhì)量稍有增加。高血壓腦病可以認(rèn)為發(fā)生在腦部的高血壓危象。 診斷及鑒別診斷 1診斷條件 高血壓腦病具有特殊的臨床表現(xiàn)，一般診
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