4高血壓急癥--首都醫(yī)科大學附屬同仁醫(yī)院(編輯修改稿)
2025-10-05 20:46 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 血壓高于〔 160/105mmHg〕，宜靜脈給予降壓藥物。拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平不影響子宮胎盤血流量，推薦使用。 ? 注意血壓不可降至過低，應當保證妊娠時舒張壓高于 90mmHg，同時給予氧療，對癥及臟器支持治療。 子癇和先兆子癇性 第三十五頁，共七十七頁。 既往史 糖尿病史 20年 ,糖尿病腎病 2年，高血壓 20年，心房顫動 10年。 急診常見高血壓急癥的治療策略 重癥心力衰竭 患者張某，男， 68歲，退休 癥狀 間斷胸悶、氣短 2年，伴雙下肢水腫 ,長期口服速尿 40mg/日。 10日來少尿，呼吸困難不能平臥，全身高度浮腫，伴惡心，納差。 第三十六頁，共七十七頁。 腹軟，右上腹壓痛、無反跳痛；肝肋下 3cm,劍突下 5cm；脾未觸及，移動性濁音〔 +〕；雙下肢水腫〔 ++++〕 案例重癥心衰 血壓 195/120mmHg，神志清楚，頸靜脈充盈 雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音 心界向兩側(cè)擴大。心音低鈍，心率 128次 /分，心律絕對不齊；心尖部及劍下可及 3/6級收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)可及舒張期雜音 查體 第三十七頁，共七十七頁。 超聲心動圖： 全心擴大、二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全 (中度 )，左室收縮功能減退 ，EF35%。 案例重癥心衰 ?生化常規(guī)： ALT60U/L， AST80U/L， ， Cr485umol/L，白蛋白 22g/L， Na120mmol/L， , ， BNP35000pg/ml，大量蛋白尿 。 ?血常規(guī)： 109/L,%,％， 1012/L, HGB59g/L，PLT385109/L。 ?心電圖：心房顫抖，心室率 128次 /分， STT改變 輔助檢查 第三十八頁，共七十七頁。 疑 似 心 衰 急性起病 非急性起病 胸 片 ECG 胸 片 可能 ECG BNP/NTpro BNP 超聲心動圖 超聲心動圖 BNP/NTpro BNP ECG正常 和 NTproBNP＜300pg/ml或 BNP＜ 100pg/ml ECG異常 和NTproBNP≥300pg/ml 或 BNP≥100pg/ml ECG異常 和 NTproBNP≥125pg/ml 或 BNP≥35pg/ml ECG正常 和 NTproBNP＜125pg/ml或 BNP＜ 35pg/ml 心衰不可能 心衰不可能 超聲心動圖 如證實心衰，則明確病因和啟動適宜治療 對于疑似 HF患者的診斷流程圖 2024ESC 第三十九頁，共七十七頁。 糖尿病腎病 V期，腎功能不全，少尿，大量蛋白尿，嚴重低蛋白血癥，低鈉血癥〔稀釋性〕。 腎性貧血，血色素 60g/l 急性心衰，快速心房顫抖，心室率 128次 /分 頑固性高血壓，難治性水腫 案例重癥心衰 第四十頁，共七十七頁。 ?胸片：左肺野透亮度減低，右側(cè)水平裂增厚，雙肺陳舊性病變，心影增大，建議超聲檢查除外心包積液。 案例重癥心衰 第四十一頁，共七十七頁。 2024ESC心力衰竭指南急性心力衰竭處理流程 第四十二頁，共七十七頁。 快速房顫？ 頑固性高血壓？ 難治性水腫？ 利尿降壓是關(guān)鍵 重癥腎性貧血？ 復雜病例 2 利尿劑如何使用 稀釋性低鈉血癥補鈉 如何補鈉 降壓藥物的選擇 平穩(wěn)，改善腎循環(huán)，雙通道排泄 以上 4個臨床情況既相互影響又共同促使心衰加重導致了心衰的復雜性與難治性 第四十三頁，共七十七頁。 快速房顫？ 頑固性高血壓？ 難治性水腫？ 病情分析 重癥腎性貧血？ 復雜病例 2中什么是心衰的 始動因素 哪些情況又是心衰出現(xiàn)后的 繼發(fā)改變 如何尋找治療的 突破點 以上 4個臨床情況既相互影響又共同促使心衰加重導致了心衰的復雜性與難治性 第四十四頁，共七十七頁。 監(jiān)測 血漿 K+, Na+和 腎功能 （每 12天一次） 每日體重的變化 注意維持 電解質(zhì)平衡 利尿劑 第四十五頁，共七十七頁。 嚴格限制輸液量 (250ml/day) 積極靜脈應用速尿〔劑量據(jù)尿量調(diào)整最大劑量不超不超過 600mg/日〕白蛋白小心使用。 積極降壓，選擇適宜應用的降壓藥物 糾正電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測電解質(zhì)變化 . 糾正貧血，限蛋白飲食，予開同補充必需氨基酸 治療策略 第四十六頁，共七十七頁。 平安的雙渠道排泄： 肝臟排泄 腎臟排泄 代謝產(chǎn)物 藥代動力學特征 ?亞寧定的代謝產(chǎn)物可通過肝臟和腎臟排泄，這種雙通道排泄非常平安 ?亞寧定的主要的代謝產(chǎn)物〔羥化烏拉地爾〕無生物活性和毒副作用 ?老年腎功能不全患者使用更平安 第四十七頁，共七十七頁。 嚴格限制輸液量 (250ml/day)， 3%氯化鈉 10mml/h 間斷補充白蛋白，糾正低嚴重低蛋白血癥及電解質(zhì)失調(diào) 呋噻米靜脈負荷 40mg后 200600mg持續(xù)泵入 。 控制血壓：烏拉地爾通常靜脈滴注 100~400ug/min， 可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整 。 強心藥物 K。 氨茶堿 12小時左右尿量 由 10ml/h增加 至 150ml/h Bp降至 130/80mmHg HR維持在 85次 /分 一周內(nèi)浮腫逐漸消退 血漿肌酐降至 275umol/L 臨床病癥改善 應用促紅素及補充鐵劑糾正貧血 治療 第四十八頁，共七十七頁。 各種高血壓急癥的降壓治療要點 ? 高血壓病人的腦血流量自動調(diào)節(jié)范圍有明顯的右移變化。急性腦血管病時腦血流的調(diào)節(jié)進一步紊亂，尤其是缺血的腦組織，幾乎完全依賴動脈血壓維持組織灌注。因此，調(diào)整血壓在急性腦血管病的治療中是非常重要的。血壓過低或過高都可能加重腦組織損害。 急性腦血管病 第四十九頁，共七十七頁。 正常人和高血壓病人的腦血流量自動調(diào)節(jié) 腦血流量 正常人 高血壓病人 60mmHg 120mmHg 160mmHg 平 均 動 脈 血 壓 腦血管病病人 第五十頁，共七十七頁。 各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦血管病 美國國家卒中協(xié)會 (NSA)卒中急性期治療指南 (2024年 ) 缺血性腦卒中急性期的患者伴有高血壓，一般不給予降壓治療， 以下情況應給予降壓治療： 收縮壓＞ 220 mmHg或舒張壓＞ 110 mmHg， 間隔 30～ 60min重復測量 ， 血壓仍然較高者 ； 伴有心肌缺血，心力衰竭及主動脈夾層動 脈瘤的患者； 使用溶栓治療的患者 升高的血壓在數(shù)小時后可以自發(fā)下降，防止使用鈣拮抗劑和其他降壓 藥物，以免減少腦灌注 第五十一頁，共七十七頁。 中國缺血性卒中指南〔 2024〕 ? 準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓 180mmHg、舒張壓 100mmHg。 ? 缺血性腦卒中后 24小時內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。 ? 血壓持續(xù)升高收縮壓 ≥200mmHg 或舒張壓 ≥110mmHg ，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，給予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。 ? 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中 24小時后開始恢復使用降壓藥物。 第五十二頁，共七十七頁。 中國出血性卒中指南 ? 中國指南推薦 :
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