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正文內(nèi)容

上海第二醫(yī)科大學(xué)-高血壓的鑒別診斷(ppt61)(1)(編輯修改稿)

2025-02-10 08:47 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 增加 ( DSA) 金標(biāo)準(zhǔn) 指征: 1) 高度懷疑腎血管性高血壓 2) 需要外科手術(shù)或介入治療 鑒別診斷 1) 更年期高血壓 2) 老年性高血壓 3) 嗜鉻細(xì)胞瘤 4) 與單側(cè)腎臟疾病伴高血壓鑒別 先天性腎發(fā)育不全 、 慢性腎盂腎炎 梗阻性腎臟疾病晚期 ( 如返流性腎炎 ) 、 慢性間質(zhì)腎病等 尿路結(jié)石引起的腎功能減退 腎血管性高血壓的病因鑒別 ( 一 ) 動(dòng)脈粥樣硬化 ( 二 ) 大動(dòng)脈炎 ( 三 ) 先天性纖維肌性發(fā)育不良 三、原醛的診斷與鑒別 定義:由于腎上腺皮質(zhì)球狀帶腺瘤,增生或癌腫等病變,過多分泌醛固酮,促進(jìn)腎皮質(zhì)集合管 Na+的重吸收,造成潴鈉排鉀 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺皮質(zhì)腺瘤、增生、癌腫 高血壓、低血鉀 病理 表現(xiàn) 肢軟、夜尿多 口渴、心電圖改變 輔助檢查 定位 定性 典型的原醛 , Aldo自主分泌增多 , 不被高鈉抑制;血容量及細(xì)胞內(nèi)鈉濃度增加 , 致 高血壓 ;尿鉀增多 、 低血鉀 ;鈉潴留及血容量增多 , 使腎球旁細(xì)胞與致密斑細(xì)胞 PRA分泌受抑 , 且不被立位 、 低鈉激發(fā) 。 原醛的 定性診斷 : 準(zhǔn)備 停用影響檢查結(jié)果的藥物 ① 降壓藥 : 尤其利尿藥 ② 其它藥物:如噻庚啶 、 激素等 停藥時(shí)間一般為 1周至 1個(gè)月以上 。 如血壓過高 ,可用異搏定 、 α 受體阻 滯劑 ( 哌唑嗪 、 特拉唑嗪 ) ( 一 ) 低血鉀 、 高尿鉀 低血鉀時(shí) , 尿鉀排泄> 30mmol/24h, 為尿鉀排出增加 。 當(dāng)血鉀正常低值 , 高鈉飲食后 1) 尿鈉接近 250mmol/d時(shí) , 當(dāng)血鉀正常 , 則 不支持原醛診斷 , 如血鉀> 除外原醛 ( 無溶血或腎功能不全 ) 2) 當(dāng)血鉀< 尿鉀< 25mmol/d, 攝鉀不足 , 腎外失鉀 尿鉀> 30mmol/d, 則支持原醛診斷 。 (二 ) 醛固酮分泌增多 , 且不受抑制 血 、 尿醛固酮增高 , 或血醛固酮 /血漿腎素活性比值 ( ARR) 50, 且不被高鈉試驗(yàn) ( 靜脈生理鹽水 2023ml/4h;或高鈉飲食 ) 、 卡托普利試驗(yàn) ( 口服卡托普利 2550mg) 、 9α 氟氫可的松試驗(yàn) ( ,5天 ) 所抑制 。 ( 三 ) PRA受抑 , 且不被激發(fā) 基礎(chǔ) PRA明顯降低 , 常常< ,但與低腎素型原高重疊比例較高 , 因此 , 敏感性較高 , 但特異性差 。 PRA不能激發(fā) :增加原醛診斷的特異性 。PRA激發(fā)試驗(yàn):立位 2小時(shí) 、 立位加速尿( 40mg) 、 低鈉飲食 ( 鈉 20mmol/d,鉀60mmol/d X 7天 (四) Aldo/PRA( ARR) 診斷原醛敏感性高,作為篩選試驗(yàn) 原醛與正常人 ARR有較大的重疊 ARR> 50 (單位: Aldo = ng/dl, PRA= ng/ml. h1 ) 影響 ARR的因素 : 使 ARR升高(假陽性) ① 尿毒癥時(shí)鈉水潴留, PRA下降, 而當(dāng)有高血鉀時(shí), Aldo上升; ② 年齡:老年人常 PRA較低; ③ β 受體阻滯劑,可樂定, 甲基多巴,非甾體類抗炎藥 抑制 PRA。 使 ARR下降: ① 嚴(yán)重低血鉀(< 分泌; ② 利尿藥, ARB、 ACEI均可使 PRA升高; ③ 缺血性腎病時(shí),如腎動(dòng)脈狹窄、腎臟 疾病早期 原醛的 定位診斷 ( 一 ) 腎上腺 B超 簡單 、 無創(chuàng) , 易重復(fù) 較大腺瘤的診斷的準(zhǔn)確性較高; 小于 10mm或增生性病變?cè)\斷的敏感性差 , 對(duì)判定病變性質(zhì) 、 功能 、 分型價(jià)值有限 。 (二) 腎上腺的影像學(xué)檢查 CT: > 10mm病灶,敏感性、特異性均高于超聲診斷。一般 CT平掃即可,如增強(qiáng)可了解腫瘤內(nèi)的血管情況及有無轉(zhuǎn)移病灶。 MRI:敏感性及特異性并不優(yōu)于 CT,但對(duì)惡性腫瘤的診斷優(yōu)于 CT。 * 腎上腺 CT、 MRI對(duì)分型(腺瘤、增生、癌)有一定幫助,但對(duì)微腺瘤、增生診斷敏感性差,容易誤診、漏診 * 尸檢中發(fā)現(xiàn) 10%有無功能的腎上腺占位 (三)分側(cè)腎上腺靜脈血醛固酮測定 ( AVS) 腎上腺皮質(zhì)病變臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”
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