20xx年醫(yī)學(xué)專題—高血壓急癥--首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院(編輯修改稿)
2024-11-18 23:17 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ǒng) 有時可產(chǎn)生一過性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射，需與腦血管病鑒別。,高血壓腦病,第二十九頁，共七十七頁。,高血壓腦病,腦水腫和微小(wēixiǎo)出血，腦調(diào)節(jié)功能異常,定義：急性腦器官(q236。guān)綜合征或者嚴(yán)重高血壓下 的精神錯亂,第三十頁，共七十七頁。,案例(224。n l236。)高血壓腦病,52歲男性 過去的12小時視力模糊，頭痛和意識模糊，右半邊身體麻木和虛弱 PMx: HPT, 雙側(cè)動脈狹窄, 高血脂，過度勞累，大量吸煙。 檢查: 血壓 210/130mmHg 言語混亂, 眼底檢查視神經(jīng)乳頭水腫 右臂輕度運動功能減弱(4/5) 實驗室檢查肌酐上升 ECG – LVH 腦CT – 白質(zhì)彌撒(m237。 sa)病變 – 高血壓腦病,第三十一頁，共七十七頁。,案例(224。n l236。)高血壓腦病,治療(zh236。li225。o) 進(jìn)入急診搶救室 開始靜脈注射烏拉地爾25 mg +NS10ml 稀釋后,在5 min 內(nèi)靜脈緩慢注射 根據(jù)血壓改用烏拉地爾50～100 mg +250 ml 液體中,以0.2~0.6mg/ min 速度維持靜脈滴注,開始的3個小時后，血壓下降到190/100mmHg,轉(zhuǎn)歸 烏拉地爾減量0.1~0.4mg / min 5小時內(nèi)神經(jīng)病癥轉(zhuǎn)變 住院后第3天改為口服藥方案(fāng 224。n) 第5天時沒有改變血壓控制正常,第三十二頁，共七十七頁。,急診常見高血壓急癥(j237。zh232。ng)的治療策略,主動脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的 降壓原那么 保證臟器足夠灌注 收縮壓降至100mmHg左右 心率 6075次/分 即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其(y243。uq237。)需要快速降壓,急性(j237。x236。ng)主動脈夾層,第三十三頁，共七十七頁。,急診常見高血壓急癥的治療(zh236。li225。o)策略,β受體阻滯劑可以控制心室舒張速率，心率和血壓三個參數(shù)如果沒有禁忌癥應(yīng)使用靜脈制劑，已到達(dá)目標(biāo)心率并建議早期使用。 血管擴(kuò)張劑亞寧定或硝普鈉，與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，最好在密切的監(jiān)測下于30分鐘內(nèi)將血壓降低(ji224。ngdī)到目標(biāo)值。 當(dāng)血壓到達(dá)目標(biāo)范圍時， 應(yīng)加用口服降壓藥物 應(yīng)同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療,急性(j237。x236。ng)主動脈夾層,第三十四頁，共七十七頁。,急診常見高血壓急癥(j237。zh232。ng)的治療策略,由于同時危及母子兩條生命，此癥之搶救尤為緊要。 原那么；鎮(zhèn)靜、防止抽搐、立即降壓 鎮(zhèn)靜、防止抽搐 可首選10%硫酸鎂10ml加5%GS 20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射，用藥時注意監(jiān)測，防止中毒反響 降壓治療 當(dāng)血壓(xu232。yā)高于〔160/105mmHg〕，宜靜脈給予降壓藥物。拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平不影響子宮胎盤血流量，推薦使用。 注意血壓不可降至過低，應(yīng)當(dāng)保證妊娠時舒張壓高于90mmHg，同時給予氧療，對癥及臟器支持治療。,子癇(zǐ xi225。n)和先兆子癇(zǐ xi225。n)性,第三十五頁，共七十七頁。,既往史 糖尿病史20年,糖尿病腎病2年，高血壓20年，心房顫動10年。,急診常見高血壓急癥的治療策略(c232。l252。232。) 重癥心力衰竭,患者(hu224。nzhě)張某，男，68歲，退休,癥狀 間斷胸悶、氣短2年，伴雙下肢水腫,長期口服速尿40mg/日。10日來少尿，呼吸困難不能平臥，全身高度浮腫，伴惡心，納差。,第三十六頁，共七十七頁。,腹軟，右上腹壓痛、無反跳痛；肝肋下3cm,劍突下5cm；脾未觸及(ch249。 j237。)，移動性濁音〔+〕；雙下肢水腫〔++++〕,案例(224。n l236。)重癥心衰,血壓(xu232。yā)195/120mmHg，神志清楚，頸靜脈充盈,雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音,心界向兩側(cè)擴(kuò)大。心音低鈍，心率128次/分，心律絕對不齊；心尖部及劍下可及3/6級收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)可及舒張期雜音,查體,第三十七頁，共七十七頁。,超聲心動圖：全心擴(kuò)大、二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全(中度(zhōnɡ d249。))，左室收縮功能減退 ，EF35%。,案例(224。n l236。)重癥心衰,生化(shēnɡ hu224。)常規(guī)：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L， Cr485umol/L，白蛋白 22g/L，Na120mmol/L，K5.0mmol/L, CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，大量蛋白尿。,血常規(guī)：WBC12.45109/L,NE81.8%,LY5.4％，RBC1.321012/L, HGB59g/L，PLT385109/L。,心電圖：心房顫抖，心室率128次/分，STT改變,輔助檢查,第三十八頁，共七十七頁。,對于(du236。y)疑似HF患者的診斷流程圖,2021ESC,第三十九頁，共七十七頁。,糖尿病腎病V期，腎功能不全，少尿，大量蛋白尿，嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)低蛋白血癥，低鈉血癥〔稀釋性〕。 腎性貧血，血色素60g/l 急性心衰，快速心房顫抖，心室率128次/分 頑固性高血壓，難治性水腫,案例(224。n l236。)重癥心衰,第四十頁，共七十七頁。,胸片：左肺野透亮度減低，右側(cè)水平裂增厚，雙肺陳舊性病變，心影增大，建議超聲檢查除外心包積液。,案例(224。n l236。)重癥心衰,第四十一頁，共七十七頁。,2012ESC心力衰竭指南急性心力衰竭處理流程,第四十二頁，共七十七頁。,快速(ku224。i s249。)房顫？,頑固性高血壓？,難治性水腫(shuǐzhǒng)？,利尿降壓(ji224。nɡ yā)是關(guān)鍵,重癥腎性貧血？,復(fù)雜病例2 利尿劑如何使用,稀釋性低鈉血癥補(bǔ)鈉 如何補(bǔ)鈉,降壓藥物的選擇 平穩(wěn)，改善腎循環(huán)，雙通道排泄,以上4個臨床情況既相互影響又共同促使心衰加重導(dǎo)致了心衰的復(fù)雜性與難治性,第四十三頁，共七十七頁。,快速(ku224。i s249。)房顫？,頑固性高血壓？,難治性水腫(shuǐzhǒng)？,病情(b236。ngq237。ng)分析,重癥腎性貧血？,復(fù)雜病例2中什么是心衰的 始動因素,哪些情況又是心衰出現(xiàn)后的 繼發(fā)改變,如何尋找治療的 突破點,以上4個臨床情況既相互影響又共同促使心衰加重導(dǎo)致了心衰的復(fù)雜性與難治性,第四十四頁，共七十七頁。,監(jiān)測血漿K+, Na+和腎功能（每12天一次） 每日體重的變化 注意維持電解質(zhì)平衡,利尿劑,第四十五頁，共七十七頁。,嚴(yán)格限制輸液量(250ml/day) 積極靜脈應(yīng)用速尿〔劑量據(jù)尿量調(diào)整最
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