sich-20xx腦出血指南及20xx自發(fā)性大容積腦出血中國(guó)專家共識(shí)(編輯修改稿)
2024-10-04 01:42 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 強(qiáng)化降壓治療對(duì)血腫擴(kuò)大無明顯作用 ? 1/3患者 1h內(nèi)達(dá)目標(biāo) SBP， 1/2 患者 6h內(nèi)達(dá)目標(biāo) SBP ? 75% 血腫＜ 20ml 第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。 ? 大容積腦出血 ? 對(duì)大容積 ICH患者須行血壓管控〔 2級(jí)證據(jù)， B級(jí)推薦〕，但管控目標(biāo)并不明確，需加強(qiáng)相關(guān)研究。 ? 在管控血壓時(shí)，須考慮顱內(nèi)壓和腦灌注壓，以免繼發(fā)腦缺血〔專家共識(shí)， A級(jí)推薦〕。 ? 降壓治療可選擇尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈持續(xù)泵注，并采用袖帶血壓測(cè)量法監(jiān)測(cè)血壓〔不穩(wěn)定時(shí)每15min分鐘一次〕，以免血壓過度、過快波動(dòng)〔專家共識(shí)， A級(jí)推薦〕 第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。 住院期間管理 預(yù)防繼發(fā)性腦損害 ? 一般監(jiān)測(cè)和護(hù)理 ? 血糖 ? 體溫 ? 癇性發(fā)作 ? 并發(fā)癥 第二十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。 一般監(jiān)測(cè)和護(hù)理 ? ICH 患者的初始監(jiān)測(cè)和管理應(yīng)該在 ICU或?qū)ｉT的卒中單元進(jìn)行，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員〔 Ⅰ 類推薦， B 級(jí)證據(jù)；有修訂〕。 加拿大一項(xiàng)研究納入 49家醫(yī)院，注冊(cè)護(hù)士比例高、醫(yī)護(hù)溝通與 30d死亡率低獨(dú)立相關(guān) 瑞典一項(xiàng)研究納入 86家醫(yī)院，卒中單元與 ICH患者病后 3個(gè)月死亡或住院低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān) OR 95% CI 第二十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。 ? 常規(guī)監(jiān)測(cè) ? 生命征監(jiān)測(cè) ? 神經(jīng)功能評(píng)估 ? 心肺功能監(jiān)測(cè) 袖帶血壓監(jiān)測(cè) 心電監(jiān)測(cè) 脈搏血氧監(jiān)測(cè) 靜脈血管活性藥物治療時(shí) 考慮持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè) ? 護(hù)理 ? ICP CPP 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ? 實(shí)施 ICP、 BP、機(jī)械通氣、發(fā)熱、血糖治療方案 ? 通過體位、氣道管理等預(yù)防癱瘓相關(guān)并發(fā)癥 第三十頁(yè)，共五十九頁(yè)。 血糖管理 ? 監(jiān)測(cè)血糖，防止血糖過高或過低〔 Ⅰ 類推薦， C 級(jí)證據(jù)；有修訂〕 ? 入院高血糖提示死亡和不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加 ? 1項(xiàng) RCT研究提示 外科手術(shù)患者 強(qiáng)化降糖〔 80110mg/dl〕改善預(yù)后 ? 多項(xiàng)研究 強(qiáng)化降糖全身和腦低血糖發(fā)生率增加，可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn) 第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。 ? 大容積腦出血 ? 須行血糖管控，管控目標(biāo)為 ～ 10 mmol/L〔 1級(jí)證據(jù)， A級(jí)推薦〕。 ? 急性期降血糖藥物可選擇短效胰島素靜脈持續(xù)泵注，每2～ 4h測(cè)定血糖一次，以免低血糖發(fā)生〔專家共識(shí)， A級(jí)推薦〕。 ? 監(jiān)測(cè)血糖的方法可采用靜脈血血糖測(cè)定法，如果采用末稍血血糖快速測(cè)定法那么注意測(cè)量誤差〔專家共識(shí)， A級(jí)推薦〕。 第三十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。 體溫管理 ? 治療 ICH 患者的發(fā)熱病癥是合理的〔 IIb 類推薦， C 級(jí)證據(jù)；新增〕 入院 72h后生存的患者，發(fā)熱時(shí)間與預(yù)后相關(guān)，是預(yù)測(cè)預(yù)后的獨(dú)立因素 發(fā)熱與血腫擴(kuò)大有關(guān)，但因果關(guān)系不詳 體溫控制在正常范圍，并未顯示可改善預(yù)后 治療性低溫減輕血腫周圍水腫 第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。 ? 大容積腦出血 ? 對(duì)大容積 ICH患者須行體溫管控，管控目標(biāo)為 T℃ 〔 2級(jí)證據(jù)， B級(jí)推薦〕。 ? 低溫〔 34～ 35℃ 〕治療獲益證據(jù)尚顯缺乏，有待進(jìn)一步研究〔 3級(jí)證據(jù)， B級(jí)推薦〕。 ? 在有條件情況下，采用更加接近腦溫的核心體溫〔膀胱、直腸、鼻咽深部〕監(jiān)測(cè)，降溫與低溫方法可參考 ?神經(jīng)重癥低溫治療中國(guó)專家共識(shí) ? 第三十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。 癲癇和抗癲癇藥物 ? 1. 臨床出現(xiàn)抽搐的患者應(yīng)給予抗癲癇藥物〔 Ⅰ 類推薦， A 級(jí)證據(jù)；同 2024〕； ICH發(fā)病 1w內(nèi) 癇性發(fā)作率 16%，主要發(fā)生在發(fā)病時(shí)或發(fā)病早期 危險(xiǎn)因素：皮層受累〔主要〕，嚴(yán)重程度，首次癇性發(fā)晚 前瞻性研究顯示：臨床癇性發(fā)作與神經(jīng)功能預(yù)后或死亡率不相關(guān) 第三十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。 ? 2. 精神狀態(tài)改變且 EEG 顯示癇樣放電的患者應(yīng)給予抗癲癇藥物〔Ⅰ 類推薦， C 級(jí)證據(jù)；同 2024〕； ? 3. 持續(xù) EEG 監(jiān)測(cè)可被用于意識(shí)障礙程度超過腦損傷程度的 ICH 患者〔 Ⅱa 類推薦， B 級(jí)證據(jù)；有修訂〕； cEEG監(jiān)測(cè)提示腦電顯示的癇性發(fā)作率 28%31% 〔選擇性隊(duì)列 大多數(shù)予預(yù)防性用藥〕， EEG所示的亞臨床發(fā)作的臨床意義不詳 第三十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。 ? 4. 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物〔 Ⅲ 類推薦， B 級(jí)證據(jù)；同2024〕。 ? 苯妥英預(yù)防增加 ICH死亡率和殘疾率 ? 預(yù)防性抗癲癇藥物與存活大于 5天者預(yù)后不相關(guān) ? 丙戊酸為期 3m的預(yù)防性治療不能降低 1y癇性發(fā)作率〔 % vs % P=〕 第三十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。 ? 大容積腦出血 ? 須行血氧管控〔 2級(jí)證據(jù)， B級(jí)推薦〕，管控目標(biāo)為血氧飽和度≧94% ， PO2≧75mmHg ； ? 必要時(shí)，盡早建立人工氣道，或〔和〕機(jī)械通氣； ? 在此期間，加強(qiáng)臨床呼吸指標(biāo)〔頻率、節(jié)律、幅度〕監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)〔專
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