【文章內(nèi)容簡介】 休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反響劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。 第五十頁，共一百二十九頁。 五、臨床特點 3．感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的 78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。 第五十一頁，共一百二十九頁。 五、臨床特點 4．嚴(yán)重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達 90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者， PaO2可降至 30～40mmHg。 第五十二頁，共一百二十九頁。 五、臨床特點 5．易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為 25％，兩個臟器衰竭死亡率為 50％，三個臟器衰竭死亡率為 75％，四個以上臟器衰竭無一生存。 第五十三頁，共一百二十九頁。 五、臨床特點 6．容易漏診 多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限等，容易發(fā)生漏診。 第五十四頁，共一百二十九頁。 五、臨床特點 6．容易漏診 主要原因： 未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行； 被一些外表創(chuàng)傷或易于覺察的傷情左右，而無視了隱蔽和深在的甚至更嚴(yán) 重的創(chuàng)傷； 某些病癥和體征早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視。 第五十五頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 多發(fā)傷是可以發(fā)生在機體任何部位的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷。對多發(fā)傷的診斷必須簡捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。 第五十六頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 1．迅速判斷傷員有無威脅生命的征象 初步評估 在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時，應(yīng)首先對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。 第五十七頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞。 氣道阻塞的常見原因是：①舌后墜；②脫落牙齒或異物；③面部或口腔出血；④嘔吐物；⑤頜骨骨折。 要特別注意，開放氣道時，傷員有無頸椎損傷的可能性，防止過度伸屈頸部以免造成或加重脊髓損傷。 第五十八頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 特別注意三種異常呼吸情況的存在 ， 即張力性氣胸 、 開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸 。 答復(fù)以下問題： 傷員有無呼吸停止及氣道阻塞的可能 ？ 有無呼吸困難 ？ 程度如何 ？ 是否清醒 ？ 有無誤吸的可能 ？ 兩側(cè)胸壁對稱否 ？ 有無胸壁活動受限和反常 呼吸 ？ 胸部有無傷口 、 擦傷 、 瘀斑及范圍 ， 有無吸吮性傷口 ？ 第五十九頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 應(yīng)對心排出量作出估計，有時時間不允許測量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。 第六十頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 評估脈搏強弱 、 部位 、 頻率 。 脈搏比血壓更敏感 ， 如脈率每分鐘大于 120次 ， 應(yīng)考慮有血容量缺乏 ， 但要除外情緒 、 疼痛 、 環(huán)境的影響 。 第六十一頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 脈搏部位與血壓的相關(guān)性： 脈搏部位 估計最低血壓 第六十二頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 評估意識狀態(tài) 。 人體對休克的代償首先是保證心腦灌注 。 因此 ， 直到血壓降至30～ 50 mmHg時 ， 才出現(xiàn)腦灌注缺乏 。 如傷員煩躁不安 ， 或躁動不合作 ， 這是血容量缺乏的早期表現(xiàn) 。 第六十三頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 ? 評估傷者雙側(cè)瞳孔的大小 、 是否等大及對光的反響 。 瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡單 、 迅速而可靠的指標(biāo)之一 。 ? 意識障礙的程度代表腦損傷的嚴(yán)重程度 。 ? 如果傷者的清醒程度較低 ， 瞳孔大小不一 、對光反響遲鈍 ， 提示傷者出現(xiàn)腦部傷患 ， 如腦出血或腦水腫 。 第六十四頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 2．進一步檢查 在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進行進一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，進行有效的治療。 第六十五頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 (1)病史采集：可詢問病人、護送人員或事故目擊者，必須問清受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細節(jié)。一份詳細的病史可幫助醫(yī)師作出準(zhǔn)確的判斷。 第六十六頁，共一百二十九頁。 許多調(diào)查顯示，體格檢查容易忽略檢查傷者的背部。傷者背部如果存在一個被忽略了的出血傷口，會導(dǎo)致致命性的后果。所以在檢查完傷者身體各部位后，應(yīng)在妥善固定頸部的根底上，為傷者進行翻身及檢查背部。 第六十七頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 (3)實驗室檢查：多發(fā)傷傷員一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，作動脈血氣分析，測定血紅蛋白含量、紅細胞壓積、血白細胞計數(shù)，還需測定肝功能、血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常規(guī)等。血常規(guī)可反復(fù)屢次測定，以評估出血情況。 第六十八頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 (4)特殊檢查：如傷員全身情況允許，可以搬動，那么進行 X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、 CT檢查及核磁共振檢查。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不規(guī)那么，那么不允許搬動，有條件可進行床旁攝片、床旁 B超檢查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡單，可反復(fù)屢次進行。 第六十九頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 3．多發(fā)傷的再估計 多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察。再估計的重點有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。 第七十頁，共一百二十九頁。 六、臨床診斷 4．多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評估 評價一個病人，特別是多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，是判斷其預(yù)后和制定搶救方案極為重要的一個依據(jù)，目前比較常用的多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度的評分方法是創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分法 (injury severity score， ISS)。 第七十一頁，共一百二十九頁。 ? 不易注意到的傷勢往往比容易注意到的傷勢更加嚴(yán)重或危及生命 。 ? 不要把注意力僅放在明顯的傷勢上 ， 如下肢骨折 。 第七十二頁，共一百二十九頁。 第七十三頁，共一百二十九頁。 七、治療原那么 多發(fā)傷的處理包括： 現(xiàn)場急救、 生命支持與 進一步處理。 第七十四頁，共一百二十九頁。 、 血壓 、 心率 、 意識和瞳孔的變化 ， 生命體征有重要改變時須優(yōu)先 、 及時處理 ， 如心肺復(fù)蘇 、抗休克及外出血的緊急止血等 。 ， 重點詢問受傷史 ， 分析受傷情況 。 3. 實施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查 。 4. 準(zhǔn)備施行決定性治療 ， 如各種手術(shù)等 。 第七十五頁，共一百二十九頁。 急診室主要搶救內(nèi)容及方法 一般可按照 VPIC程序進行。 Ventilation: 維持氣體交換 保持呼吸道通暢：