多發(fā)傷的規(guī)范化診治(編輯修改稿)
2024-10-03 23:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 率、深度、是否存在腹式呼吸、胸廓對稱度、是否發(fā)紺等。 ? 要立即確診和治療那些危及生命的損傷：張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸及大量血胸。 第二十三頁，共五十八頁。 一級程序 (C=Circulation) ? 循環(huán)〔 Circulation〕：保持充足的循環(huán)血容量和控制出血對預(yù)防和逆轉(zhuǎn)休克至關(guān)重要。 ? 多為低血容性休克。 ? 建立兩條靜脈通道。 ? 推薦首先使用 2L乳酸林格液或生理鹽水，再根據(jù)需要輸血。 ? 大量輸血時，需要補充血小板和凝血因子，以防止后期出現(xiàn)凝血機制障礙。 ? 立即召集相關(guān)科室參加會診搶救 第二十四頁，共五十八頁。 一級程序 傷殘評估〔 D=Disability〕 ? 在一級程序的最后應(yīng)進行一次簡要的神經(jīng)病學評估，以明確意識狀態(tài)水平、中樞及四肢是否存在大的神經(jīng)功能障礙。 ? 結(jié)合 GCS評估意識水平。 ? 對脊柱損傷進行保護，防止繼發(fā)傷害。 第二十五頁，共五十八頁。 一級程序 暴露及環(huán)境控制 〔 E= Exposure) ? 為全面檢查，應(yīng)去掉病人所有衣服。 ? 暴露在低溫或高溫下的患者應(yīng)立即進行干預(yù)，使其復溫。 ? 去除燒焦的衣物。 ? 去除污染的衣物。 第二十六頁，共五十八頁。 一級程序 休克早期液體復蘇 ?即刻復蘇 (immediately resuscitation,IR) 創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進行液體復蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓 第二十七頁，共五十八頁。 一級程序 休克早期液體復蘇 ?延遲復蘇 (delayed resuscitation,DR) ? 對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體復蘇，而主張在到達手術(shù)室進行徹底止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機體根本需要，在手術(shù)徹底處理后再進行大量復蘇〔限制性液體復蘇策略：收縮壓控制90mmHg，合并有顱腦損傷者，收縮壓維持在 100mmHg以上〕。 第二十八頁，共五十八頁。 一級程序的操作 ? 氣管插管、深靜脈置管〔周圍靜脈不可利用時〕 ? 傷口止血、包扎，頸椎固定，骨折固定，胸帶、骨盆帶固定 ? 胸腔閉式引流〔張力性氣胸〕 ? 降顱內(nèi)壓〔腦疝〕 ? 液體復蘇抗休克 ? 執(zhí)行口頭醫(yī)囑，報告科室及院負責人，緊急召集相關(guān)科室參加搶救 第二十九頁，共五十八頁。 二級程序 ? 一級救護程序完成后進行。 ? 包括：一次徹底的全身的評估，并與損傷的最終診斷和治療相結(jié)合，如有適應(yīng)證應(yīng)進行進一步檢查，如 B超、腹腔灌洗、 CT、血管造影、攝片、抽血化驗、備皮備血、完成術(shù)前準備，初步和家屬溝通等。 ISS評分大局部在此期間完成。 第三十頁，共五十八頁。 二級程序 多發(fā)傷的損傷控制外科 ? 損傷控制 (damage control)一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘船承受損害和維持完整性的能力。 ? 損傷控制外科 (damage control surgery， DCS)這一概念是 1983年首先由 Stone等提出，是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者平安度過創(chuàng)傷急性反響期，以后再行二次確定性手術(shù)治療，可進一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。 ? 1993年美國腹部外科醫(yī)生 Rotondo建立了 DCS三階段原那么：初始簡化手術(shù)、復蘇和確定性手術(shù)。 第三十一頁，共五十八頁。 二級程序 損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 準確掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證十分重要 ,但也相當困難。 公認的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征 [3]: (1)凝血障礙：臨床上表現(xiàn)為進行性非機械性出血 ,實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損 ,凝血酶減少 ,局部促凝血酶原激活時間 (PTT)延長 (60s),凝血酶原時間 (PT)延長 (19s),出血時間 (BT)延長 ,凝血因子 Ⅴ 、 Ⅷ 減少 ,纖維蛋白原裂解產(chǎn)物 (FDP)增加 (纖溶系統(tǒng)活化 )。 第三十二頁，共五十八頁。 二級程序 損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 (2)體溫不升：中心溫度 (T)34℃ (T下降到 32℃ 即無生還希望 )。體溫不升的相關(guān)原因很多 ,但開腹手術(shù)中的熱量喪失是最重要的因素。低體溫引起心律失常、心輸出量減少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障礙 ,極易導致 MODS。 第三十三頁，共五十八頁。 二級程序 損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 (3)代謝性酸中毒： pH≤～ 。全身組織持續(xù)性灌注缺乏、乳酸堆積是根本原因 ,堿缺乏 (BD)≥12～ 15mmol是預(yù)測病人死亡的敏感指標。上述 3種因素相互影響 ,形成惡性循環(huán) ,給傷員生命帶來巨大威脅。因此假設(shè)要等到上述 3項都到達極限指標再決定采取損傷控制策略常常為時已晚。當有一項明顯異常即應(yīng)高度警惕 ,在手術(shù)前就要未雨綢繆 . 第三十四頁，共五十八頁。 二級程序 損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 ? 致命三聯(lián)征雖然意義重大 ,但臨床決策過程卻要復雜得多 ,還要考慮到諸多因素。當出現(xiàn)三聯(lián)征中的某一二項 ,同時存在以下情況之一者 ,宜考慮施行損傷控制性手術(shù)
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