【文章內(nèi)容簡介】 ? 生長激素：應(yīng)用重組人生長激素能夠逆轉(zhuǎn)和改善危重病人機體的高代謝狀態(tài)，對預(yù)后產(chǎn)生積極的作用，劑量為 ～kg1d1或 8～ 12IUkg1d1，一日 1～ 3次，皮下注射。 ? 第三十六頁，共五十八頁。 肝功能不全的營養(yǎng)支持 ? 肝硬化病人合并糖代謝異常高達(dá) 80% ，存在胰島素抵抗 。葡萄糖輸注不宜超過3～ kg1min1，即每日葡萄糖供給量應(yīng)少于 150～ 180g 〔 3～ kg1d1〕其余能量缺乏局部由脂肪乳劑提供。 ? 肝硬化病人對 LCT乳劑的去除下降 ，宜選用 LCT/MCT脂肪乳劑。脂肪應(yīng)用應(yīng)控制在 lg／ kgd范圍內(nèi)， 第三十七頁，共五十八頁。 ? 恰當(dāng)?shù)臒崃勘群桶被峁┙o。 1200～ 2024Kcal/d的范圍內(nèi)已能滿足大多數(shù)病人的需要，所需能量約在 25 Kcalkg1d1以下，其中 40%～ 50%的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪乳劑提供，氮攝入相應(yīng)提高到 kg1d1〔蛋白質(zhì) 1~／Kg 〕、熱氮比降到 100～ 120Kcal： 1g，提供富含支鏈氨基酸液。支鏈氨基酸只能短期應(yīng)用，長期應(yīng)用仍需補充平衡氨基酸。 ? 注意補充鉀、磷、鎂和 B族維生素 。 ? 在肝功能受損的情況下，加用谷氨酰胺，肝臟總谷胱甘肽升高，其肝損害和病死率也明顯下降，再加用藥理劑量的精氨酸，那么更肋于促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加免疫功能以及糾正肝性腦病。 ? S腺苷 L甲硫氨酸 ：可使巰基化合物合成增加，在改善肝臟淤膽方面有積極作用 。劑量：一般每日靜滴 800mg，共 2～ 4周。 ? 第三十八頁，共五十八頁。 慢性肝病營養(yǎng)治療配方推薦表 ? 臨床條件 非蛋白質(zhì)熱量 [Kcal/〔 kgd〕 ] 蛋白質(zhì)或氨基酸 [g/〔 kgd〕 ] ? 肝功能代償期并發(fā)癥 25～ 35 1 .0～ ? 攝入缺乏 營養(yǎng)不良 25～ 40 ? 肝性腦病 12期 25～ 35 開始 ,然后 ～ BCAA ? 肝性腦病 34期 25～ 35 ～ ? 使用此表 ， 以減量為宜 〔 1/2量或 2/3量 〕 。 ? 總之肝功能不全病人在營養(yǎng)治療中應(yīng)注意降低葡萄糖的供熱量 ， 選用含 MCT的脂肪乳劑 ， 以及提供富含 BCAA的氨基酸液 ， 補充谷氨酰胺 、 精氨酸 ， 多種維生素等 ， 同時積極實施早期腸內(nèi)營養(yǎng) 。 第三十九頁，共五十八頁。 腎功能衰竭的的營養(yǎng)支持 急性腎功能衰竭 (ARF)： ARF是一個綜合征：表現(xiàn)為腎小球濾過率 (GFR)減少，體內(nèi)代謝廢物 (尿素、肌酐等 )潴留，二氧化碳結(jié)合力下降，可致嚴(yán)重代謝性酸中毒，多數(shù)病人有不同程度的凈蛋白質(zhì)分解及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，表現(xiàn)為水負(fù)荷過度、氮質(zhì)血癥、高血鉀，低血鈣、高尿酸血癥，以及陰離子隙增大的代謝性酸中毒。 存在糖代謝異常，對葡萄糖處理減少；肝三酰甘油脂酯酶活性下降，脂肪去除減慢， LCT和 MCT的去除均較正常人明顯減慢， 第四十頁，共五十八頁。 ARF營養(yǎng)支持原那么 ? 目的：防止或減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，并有助于腎損害的修復(fù)。 ? 2．注意水、電解質(zhì)平衡，防止水分過多或電解質(zhì)紊亂。 ? 3．嚴(yán)格控制鈉、鉀、磷、鎂、鈣及微量元素的補充。 ? 4．胰島素樣生長因子 (1GF1)和基因重組人生長激素 (rhGH)可改善病人的氮平衡，但不能改善病人的臨床過程。 第四十一頁，共五十八頁。 ? 氮的攝入量應(yīng)根據(jù)病人腎功能損害程度，是否存在嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)，病情長短、是否透析治療而定 。尿氮排泄較低病人，氮攝入量為 ～ g/〔 kgd 〕；假設(shè)病人存在高分解代謝或尿排泄較高，氮攝入量為～ g/〔 kgd 〕；接受透析者，氮攝入量為 ～ g/〔 kgd 〕。大劑量的必需氨基酸不僅含會引起血漿氨基酸譜紊亂，還會產(chǎn)生高氨血癥和代謝性酸中毒，而當(dāng)必需氨基酸與非必需氨基酸以 1： 1比例攝入時，那么有利于機體蛋白質(zhì)合成 。 第四十二頁，共五十八頁。 ? 能量攝入為 30～ 35Kcalkg 1d 1。接受 TPN超過 5日者，應(yīng)使用脂肪乳劑，以補充必需脂肪酸。假設(shè)無敗血癥或感染發(fā)生病人，脂肪乳劑提供20%～ 30%的能量；存在嚴(yán)重的敗血癥，開始幾日內(nèi)不使用脂肪乳劑；感染不嚴(yán)重的病人，脂肪乳劑供能最好不要超過總能量的 10%～ 20%。 ? 除鐵和鋅外，對 ARF營養(yǎng)治療不超過 2～ 3周，一般不必在 TPN中補充微量元素。腎衰時，可出現(xiàn) VA濃度升高，一般不補充 VA。需補充水溶性維生素，VK需補充一定量， VC補充量不宜超過 60～ 100mg/d，否那么會引起血草酸濃度升高。 第四十三頁，共五十八頁。 急性腎病人的 TPN配方 ? 必需和非必需游離結(jié)晶氨基酸 〔 5 %〕～ ? 必需氨基酸 ～? 葡萄糖 350g/L ? 能量 1140Kcal/L ? 醋酸鹽 35～ 40 mmol/ L ? 鈉 40～ 50mmol/L 鎂 4 mmol/d 鉀 25 mmol/L 氯 25～ 35 mmol/L 鐵 2 mmol/d 鈣 5mmol/d 磷 8 mmol/d 煙酸 20mg/d ? VB1 2 mg/d VB2 2 mg/d 泛酸 10 mg/d VB6 10 mg/d ? VC 60 mg/d 生物素 200 mg/d 葉酸 1 mg/d VB12 3ug/d ? VK 第四十四頁，共五十八頁。 慢性腎衰竭時的腸外營養(yǎng) ? 慢性腎衰竭 (CRF)：水份積蓄，排泄鈉、鉀、鈣、鎂、磷、微量元素、有機酸和無機酸以及其他化合物的功能受到損害，并發(fā)高鉀血癥。蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排出，形成氮質(zhì)血癥，病情的進(jìn)一步開展，使蛋白質(zhì)分解急增，血中尿素氮、肌酐水平升高，血內(nèi)酚、胍等毒牲物質(zhì)也增多，形成尿毒癥。腸道對鈣、鐵、VitB葉酸、 VitD氨基酸的吸收降低。發(fā)生高脂血癥，脂蛋白異常極易導(dǎo)致冠狀動脈和腦血管動脈的硬化。常存在著不同程度的蛋白質(zhì)一熱量缺乏性營養(yǎng)不良。多合并分解代謝亢進(jìn)，致糖、脂肪和氨基酸的利用障礙。 第四十五頁，共五十八頁。 ? 能量：非透析或者老年人熱量 30 Kcalkg1d1為宜；血透者熱量 35 Kcalkg1d1。脂肪供給能量占 30%～ 40%。 ? 非透析者蛋白質(zhì)攝入量為 gkg1d1，如尿氮排泄增加可適當(dāng)增加氮量；血透者蛋白質(zhì)攝入量為 ～ kg1d1，腹透者并發(fā)腹膜炎者蛋白質(zhì)攝入量為 ～ kg1d1。 ? 非透析治療病人應(yīng)限制水、鈉、鉀、鎂等電解發(fā)質(zhì)攝入；透析者不用特別嚴(yán)格限制進(jìn)入的不和電解質(zhì) 第四十六頁，共五十八頁。 ? CRF伴有血磷增加，需限制磷的攝入和應(yīng)用磷結(jié)合劑，低磷將有助