【文章內(nèi)容簡介】 1種非核苷類抑制劑的聯(lián)合，2種蛋白酶抑制劑和1種核苷類抑制劑以及2種核苷類抑制劑和1種蛋白酶抑制劑的聯(lián)合等?！铩铩镌囀鰝牟±砀淖?。（病案分析）傷寒桿菌隨污染的水或食物進入小腸后，侵入腸粘膜，部分病菌被巨噬細胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖；部分經(jīng)淋巴管進入回腸集合淋巴結(jié)，孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中繁殖，然后由胸導(dǎo)管進入血流引起短暫的菌血癥，此階段相當于臨床上的潛伏期；傷寒桿菌隨血流進入肝、脾和其他網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)繼續(xù)大量繁殖，再次進入血流，引起第二次嚴重菌血癥，并釋放強烈的內(nèi)毒素，引起臨床發(fā)病。病程的第1～2周，血培養(yǎng)常為陽性，骨髓屬網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，細菌繁殖多，持續(xù)時間長，培養(yǎng)陽性率最高；病程第2～3周，經(jīng)膽管進入腸道的傷寒桿菌，部分再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴重的炎癥反應(yīng)，引起腫脹、壞死、潰瘍。若病變波及血管則可引起出血，若潰瘍深達漿膜則致腸穿孔；病程第4～5周，人體免疫力增強，傷寒桿菌從體內(nèi)逐漸清除，組織修復(fù)而痊愈，但約3%可成為慢性帶菌者少數(shù)病人由于免疫功能不足等原因引起復(fù)發(fā)。★★★試述典型傷寒的臨床表現(xiàn)。（病案分析）（1）初期 緩慢起病，伴有全身不適，酸痛，乏力，食欲減退，頭痛，腹部不適等，體溫階梯上升，57天體溫達到3940℃，本期末可觸及腫大的肝脾（2）極期：傷寒的極期在病程的第2～3周，常有傷寒的典型表現(xiàn)。1）發(fā)熱：持續(xù)高熱，多數(shù)呈稽留熱型，少數(shù)呈弛張熱型或不規(guī)則熱型，持續(xù)10～14天。2）消化系統(tǒng)癥狀：明顯食欲不振，腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)則以腹瀉為主。右下腹可有輕度壓痛。3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與疾病的嚴重程度成正比?；颊弑砬榈?、反應(yīng)遲鈍、聽力減退、重者可有譫妄、昏迷、病理反射等中毒性腦病的表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多隨體溫下降逐漸恢復(fù)。4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對緩脈，即體溫增高1℃，每分鐘脈搏增加少于15～20次，系因副交感神經(jīng)興奮性增強所致。但并發(fā)中毒性心肌炎時，相對緩脈不明顯。有時出現(xiàn)重脈，即橈動脈觸診時，每一次脈搏感覺有兩次搏動，系因末梢血管受內(nèi)毒素影響而擴張所致。5）皮疹：于病程7～13天，部分患者在胸、腹、背部及四肢的皮膚分批出現(xiàn)淡紅色斑丘疹（玫瑰疹），直徑約2～4mm，壓之退色，一般在10個以下，約2～4天內(nèi)消失。水晶形汗疹（或稱白痱）多發(fā)生于出汗較多者。6）肝脾腫大：病程第一周末開始，?？捎|及肝脾腫大，通常為肋緣下1～3cm，質(zhì)軟伴壓痛。重者出現(xiàn)肝功能明顯異常及黃疸。（3）緩解期 體溫逐漸下降，神經(jīng)，消化系統(tǒng)癥狀減輕。并發(fā)癥腸出血、腸穿孔易發(fā)生；（4）恢復(fù)期 體溫正常，神經(jīng)，消化系統(tǒng)癥狀消失，肝脾恢復(fù)正常。★★★肥達反應(yīng)凝集效價在傷寒有何輔助診斷意義？如何評價其結(jié)果？（病案分析）⑴應(yīng)用標準試劑檢測，未經(jīng)免疫者“O”抗體效價在1:80以上，“H”抗體效價在1:160以上，有輔助診斷價值。若每周復(fù)檢1次，凝集效價逐次遞增，則其診斷意義更大。⑵評價肥達反應(yīng)結(jié)果，應(yīng)注意：①若只有“O”抗體效價增高，而“H”抗體效價不高，可能為發(fā)病早期，若僅有“H”抗體效價增高，而“O”抗體效價不高，可能為接受傷寒、副傷寒菌苗預(yù)防接種后，或因其他發(fā)熱性疾病而出現(xiàn)的非特異性回憶反應(yīng)。②傷寒與副傷寒甲、乙可產(chǎn)生相同的“O”抗體，產(chǎn)生的“H”抗體不同，因此“O”抗體效價增高，只能推斷為傷寒類疾病，診斷傷寒或副傷寒需依鞭毛抗體凝集效價而定。③感染輕者或早期應(yīng)用抗菌藥物或同時應(yīng)用皮質(zhì)激素治療者；或過于衰弱、免疫反應(yīng)低下，或患丙種球蛋白缺乏癥者，肥達反應(yīng)可能陰性。④部分疾病如血吸蟲病、敗血癥、結(jié)核病、風濕病、潰瘍性結(jié)腸炎等可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。★★★如何選擇治療傷寒的抗菌藥物？（病案分析）⑴喹諾酮類：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星、左氧氟沙星等對傷寒沙門菌有強大的抗菌作用，列為首選藥，孕婦、兒童、哺乳期婦女慎用。⑵頭孢菌素類：第二、三代頭孢菌素在體外對傷寒桿菌有強大抗菌活性，毒副反應(yīng)低，尤其適用于孕婦、兒童，哺乳期婦女以及氯霉素耐藥菌所致傷寒。⑶氯霉素：可用于對氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒沙門菌株所致傷寒，新生兒、孕婦、肝功能明顯損害者忌用，由于其不良反應(yīng)，已少用。⑷氨芐西林：可用于不能應(yīng)用氯霉素的患者，或妊娠合并傷寒或慢性帶菌者?！铩铩镌囀鲋卸拘途〉呐R床表現(xiàn)、搶救治療的基本措施。臨床表現(xiàn)① 發(fā)生年齡：2～7歲體質(zhì)較好的兒童 ② 起病急驟；③ 嚴重中毒癥狀：高燒、抽風、昏迷、循環(huán)衰竭和呼吸衰竭④ 腸道癥狀：較輕甚至開始無腸道癥狀⑴休克型：最常見主要表現(xiàn)：感染性休克。早期：微循環(huán)痙攣為主。面色蒼白，四肢厥冷及紫紺，血壓正常或偏低，脈壓變小。晚期：微循環(huán)淤血和缺氧，四肢發(fā)紺，皮膚花斑，血壓下降或測不出，少尿、無尿，意識障礙。 ⑵ 腦型：主要表現(xiàn)：嚴重腦癥狀。原因：腦血管痙攣引起腦缺血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴重者出現(xiàn)腦疝。表現(xiàn)：煩躁不安，嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不等，呼吸衰竭。⑶ 混合型：具有以上兩型表現(xiàn)；死亡率最高。治療措施：中毒型菌痢病勢兇險，應(yīng)及時采取對癥治療為主的綜合搶救治療措施，主要抓住抗感染、降溫鎮(zhèn)靜、糾正循環(huán)衰竭和防治呼吸衰竭等環(huán)節(jié)。但應(yīng)區(qū)分臨床類型合理選用。⑴病原治療：成人選用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或加替沙星等喹諾酮類；兒童選用頭孢曲松等三代頭孢菌素。⑵對癥治療：①降溫止驚：積極給予物理降溫，必要時予退熱藥，如高熱伴煩躁、驚厥者，可采用亞冬眠療法。反復(fù)驚厥者可予安定、苯巴比妥鈉。②抗休克治療，用于休克型和混合型。⑶防治呼吸衰竭，用于腦型與混合型。應(yīng)用血管活性藥以改善腦部微循環(huán)，同時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。，保持呼吸道通暢，及時吸痰，給氧，如出現(xiàn)呼吸衰竭可使用呼吸興奮劑，必要時應(yīng)用人工呼吸機。★★★試述霍亂的發(fā)病機制。在小腸堿性環(huán)境中，霍亂弧菌大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素，當腸毒素與腸粘膜接觸后，B亞單位能識別腸粘膜上皮細胞上的GM1受體并與之結(jié)合。繼而具有酶活性的A亞單位進入腸粘膜細胞內(nèi)，激活腺苷酸環(huán)化酶（AC），使ATP 不斷轉(zhuǎn)化為 cAMP。當cAMP濃度的增高時，刺激腸粘膜隱窩上皮細胞過度分泌氯化物和碳酸鹽，同時抑制絨毛上皮細胞對鈉離子和氯離子的吸收。使水和氯化物等在腸腔積累，因而引起嚴重水樣腹瀉?！锆懺x在人體內(nèi)的發(fā)育經(jīng)過？答：瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育分肝細胞內(nèi)的發(fā)育和紅細胞內(nèi)的發(fā)育二個階段。⑴紅細胞外期：當唾腺中帶有成熟子孢子的雌性按蚊刺吸人血時，子孢子隨唾液進入人體，隨血流侵入肝細胞，攝取肝細胞內(nèi)營養(yǎng)，發(fā)育并裂體增殖，形成裂殖體。成熟的裂殖體內(nèi)含數(shù)以萬計的裂殖子。肝細胞脹破，散出裂殖子，釋放的裂殖子侵入紅細胞，開始紅細胞內(nèi)期的發(fā)育。⑵紅細胞內(nèi)期：裂殖子從肝細胞釋放出來，進入血流后很快侵入紅細胞，先形成環(huán)狀體，然后攝取營養(yǎng)，生長發(fā)育，分裂增殖，經(jīng)大滋養(yǎng)體、未成熟裂殖體，最后形成含有一定數(shù)量的成熟裂殖體。紅細胞破裂后，裂殖子釋出，一部分裂殖子被吞噬細胞消滅；其余部分裂殖子再侵入其他正常紅細胞，重復(fù)裂體增殖過程?！锆懠驳陌l(fā)作有何特點？瘧疾的典型癥狀為突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱。寒戰(zhàn)持續(xù)10分鐘到2小時，同時伴體溫迅速上升，通?？蛇_40℃以上，全身酸痛乏力，但神志清楚，無明顯中毒癥狀。發(fā)熱持續(xù)2～6小時后，開始大汗，體溫驟降，自覺癥狀明顯緩解，但感明顯乏力。持續(xù)1～2小時后進入間歇期。間日瘧和卵形瘧間歇期為48小時，三日瘧為72小時。惡性瘧發(fā)熱無規(guī)律，一般無明顯間隙。在瘧疾初發(fā)時，發(fā)熱可不規(guī)則，一般發(fā)作數(shù)次以后，才呈周期性發(fā)作。反復(fù)發(fā)作，造成大量紅細胞破壞可出現(xiàn)不同程度的貧血，脾臟輕度腫大?！镌囀龀Ｒ姷拈g日瘧的主要臨床特點。⑴寒戰(zhàn)期：突起畏寒，寒戰(zhàn)，面蒼白，唇指發(fā)紺，脈速有力。寒戰(zhàn)持續(xù)10min至2h；⑵高熱期：寒戰(zhàn)開始后，體溫迅速上升，常達40℃或更高。全身酸痛，口渴，煩躁甚至譫妄，面色潮紅，皮膚干熱，脈搏有力，此期持續(xù)2～6小時⑶大汗期：高熱后期全身大汗淋離，大汗后體溫驟降至正常或正常以下⑷間歇期：在兩次典型發(fā)作之間有緩解間歇期，癥狀緩解，可有乏力。★★如何進行抗瘧原蟲治療？答：抗瘧原蟲治療包括控制癥狀發(fā)作、防止復(fù)發(fā)和傳播及預(yù)防三部分。控制癥狀發(fā)作及防止復(fù)發(fā)的用藥原則：⑴一般瘧疾的治療：磷酸氯喹＋伯氨喹；⑵耐藥性瘧疾的治療：可選用甲氟喹、磷酸咯萘啶、青蒿素類，同時加服伯氨喹；⑶兇險型瘧疾的治療：可選用磷酸氯喹注射劑、鹽酸奎寧注射劑、磷酸咯萘啶或青蒿琥酯注射劑作靜滴或鼻飼，清醒后加服伯氨喹。預(yù)防性服藥可選用氯喹、甲氟喹或乙胺嘧啶?！锖喪黾毦粤〖驳某Ｒ姴±砀淖?。答：菌痢的腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著，嚴重者可累及整個結(jié)腸及回腸下段。腸粘膜的基本病變，急性期是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，慢性期則有腸粘膜水腫及腸壁增厚，潰瘍不斷形成及修復(fù)，引起息肉樣增生及疤痕形成，并導(dǎo)致腸腔狹窄。中毒型則結(jié)腸局部病變很輕，僅有充血水腫，很少有潰瘍，但全身病變重，見多數(shù)臟器的微血管痙攣及通透性增加；大腦及腦干水腫，神經(jīng)細胞變性及點狀出血。腎小管上皮細胞變性壞死，腎上腺皮質(zhì)出血和萎縮