【文章內(nèi)容簡介】 7節(jié) 流行性乙型腦炎 流行性乙型腦炎，簡稱乙腦，是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。本病經(jīng)蚊傳播，流行與夏、秋季，臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。 【流行病學】（1） 傳染源：乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病，人與許多動物都可以成為本病的傳染源。豬是本病的主要傳染源。（2） 傳播途徑：乙腦主要通過蚊叮咬而傳播，三帶喙庫蚊是主要的傳播媒介。（3） 人群易感性：普遍易感，主要集中在10歲以下兒童。（4） 流行特征：病例集中在9三個月?！静±斫馄省靠沙霈F(xiàn)以下病變： ①神經(jīng)細胞變性、壞死；②軟化灶形成；③血管變化和炎癥反應；④膠質(zhì)細胞增生?！九R床表現(xiàn)】三大主癥：高熱、抽搐、呼吸衰竭（1） 典型的臨床表現(xiàn) 可分為四期： ①初期：為病初的1~3天，發(fā)熱，伴有頭痛、精神倦怠、食欲差、惡心、嘔吐和嗜睡，此期易誤認為上呼吸道感染。②極其 ：；；；：主要為中樞呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均。 ；③恢復期④后遺癥期：主要有失語、肢體癱瘓、意識障礙、精神失常及癡呆等（2） 臨床分型①輕型②普通型③重型④極重型 【實驗室檢查】（1） 血象：白細胞總數(shù)增高，一般在（10~20）10^9/L（2） 腦脊液：蛋白輕度增高，糖正常或偏高，氯化物正常。（3） 血清學檢查:①特異性IgM抗體測定：該抗體在病后3~4天出現(xiàn)，可作為早期診斷指標。②補體結(jié)合實驗③血凝抑制實驗（4） 病原學檢查【診斷】（1） 流行病學情況：季節(jié)性（夏秋季，9月），10歲以下兒童多見。（2） 臨床特點：起病急，高熱、頭痛、嘔吐，意識障礙，抽搐，病理反射及腦膜刺激征陽性等。（3） 實驗室檢查 【鑒別診斷】（1） 中毒性菌?。撼Ｓ诎l(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷和感染性休克。作肛拭子或生理鹽水灌腸鏡檢糞便，可見大量膿、白細胞。（2） 化膿性腦膜炎：有皮膚、黏膜瘀斑（3） 結(jié)核性腦膜炎：腦膜刺激征較明顯（4） 其他病毒性腦炎【治療】（1） 一般治療：患者應隔離于有防蚊和降溫設施的病房。（2） 對癥治療第8節(jié) 艾滋病 艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的簡稱，是由人免疫缺陷病毒引起的慢性傳染病。本病主要經(jīng)過性接觸、血液及母嬰傳播?！玖餍胁W】（1） 傳染源：HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的傳染源。血清病毒陽性而HIV抗體陰性的窗口期為2~6周。（2） 傳播途徑：①性接觸傳播；②血液接觸傳播；③母嬰傳播（3） 易感人群：高危人群為男性同性戀、靜脈藥物依賴者、性亂者、血友病、多次接受輸血或血制品者?！静±斫馄省緼IDS的病理特點是組織炎癥反應少，機會性感染病原體多。病變主要在淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官?！九R床表現(xiàn)】（1） 臨床分期： ①急性期：發(fā)生在初次感染HIV的2~4周，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見，可伴有全身不適、頭痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。 ②無癥狀期：此期具有傳染性 ③艾滋病期：為感染HIV的最終階段。患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯下降。A. HIV相關(guān)癥狀：主要表現(xiàn)為持續(xù)一個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉。還可出現(xiàn)持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大，其特點為：?！?cm，無壓痛，無粘連。B. 各種機會性感染及腫瘤：：人肺孢子菌引起的肺孢子菌肺炎，表現(xiàn)為慢性咳嗽、發(fā)熱、發(fā)紺、血氧分壓降低，少有肺部啰音。胸部x線顯示間質(zhì)性肺炎?！緦嶒炇覚z查】（1） 一般檢查：白細胞、血紅蛋白、紅細胞及血小板均可有不同程度的減少。尿蛋白陽性。（2） 免疫學檢查：HIV特異性侵犯CD4+T淋巴細胞。（3） 血生化檢查（4） 病毒及特異性抗原和（或）抗體檢測： ①分離病毒：患者血漿、單核細胞和腦脊液可分離出HIV ②抗體檢測：HIV1/HIV2抗體檢測是HIV感染診斷的金標準。 ③抗原監(jiān)測 ④病毒載量測定 ⑤耐藥監(jiān)測 ⑥蛋白質(zhì)芯片【診斷】診斷標準:有流行病學史，實驗室檢查HIV抗體陽性，加之以下各項中的任何一項，即可診斷為艾滋病。 （1）原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱一個月以上，體溫高于38度（2）慢性腹瀉1個月以上，次數(shù)3次/天。（3）6個月內(nèi)體重下降10%以上（4）反復發(fā)作的口腔白念珠菌感染（5）反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹感染（6）肺孢子菌肺炎（7）反復發(fā)作的細菌性肺炎（8）活動性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌?。?）深部真菌感染（10）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（11）中青年人出現(xiàn)癡呆（12）活動性巨細胞病毒感染（13）弓形蟲腦?。?4）青霉菌感染（15）反復發(fā)作的敗血癥（16）皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤HIV抗體陽性，雖無上述表現(xiàn)或癥狀，但CD4+T淋巴細胞數(shù)200/mm^3,也可診斷為艾滋病。【治療】（1） 高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療 目前抗反轉(zhuǎn)錄病毒有六類30余種，分為核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）、蛋白酶抑制劑（PIs）、融合抑制劑（FIs）、整合酶抑制劑和CCR5抑制劑（2） 免疫重建（3） 治療機會性感染及腫瘤（4） 對癥支持（5） 預防性治療第9節(jié) 手足口病手足口病是由一組腸道病毒引起的急性傳染病，其中以柯薩奇病毒A組16型和腸道病毒71型感染最常見。主要通過密切接觸傳播，以夏、秋季節(jié)最多。多發(fā)生于10歲以下的嬰幼兒，以手、足、口腔等部位皮膚黏膜的皮疹、皰疹、潰瘍?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦脊髓膜炎、腦炎等并發(fā)癥。【流行病學】（1） 傳染源：包括患者和隱性感染者。患者為主要傳染源，以發(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強（2） 傳播途徑：手足口病主要經(jīng)糞口途徑傳播，其次是經(jīng)呼吸道飛沫傳播。污染的手是傳播中的關(guān)鍵媒介。（3） 易感人群：主要為學齡前兒童3歲以內(nèi)嬰幼兒易感?！静±斫馄省科ふ罨虬捳钍鞘肿憧诓√卣餍越M織學病變。 腦膜腦炎、心肌炎和肺炎是手足口病的三個嚴重并發(fā)癥?！九R床表現(xiàn)】（1） 輕癥病例：發(fā)病期主要以手、足、臀皮疹及口痛為特征。嬰兒可表現(xiàn)為流涎拒食。口腔黏膜疹出現(xiàn)較早，起初為粟粒樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部或口唇。（2） 重癥病例：在發(fā)病1~5天出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓膜炎、肺水腫、循環(huán)障礙等手足口病皮疹特點：①四部曲—主要侵犯手、足、口、屁股四個部位 ②四不像：疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘。 ③四不特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤【診斷】（1） 臨床診斷：（1） 流行病學資料:①好發(fā)于4~7月；②常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見；③常在嬰幼兒集聚場所發(fā)生。（2） 臨床表現(xiàn)：典型病例表現(xiàn)為口痛、厭食、低熱或不發(fā)熱；口腔、手、足皮膚斑丘疹及皰疹樣損害，肛周黏膜也可有類似表現(xiàn)。如手足口病或皰疹性咽峽炎表現(xiàn)加上下列并發(fā)癥一項以上者為重癥病例：①肺炎；②無菌性腦膜炎；③ 遲緩性癱瘓；④肺水腫或肺出血；⑤心肌炎具有以下臨床特征，年齡3歲的患兒，可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例：①持續(xù)高熱不退；②精神萎靡、嘔吐、肌陣攣，肢體無力、抽搐；③呼吸、心率加快；④出冷汗、末梢循環(huán)不良；⑤高血壓或低血壓；⑥外周白細胞計數(shù)明顯增高；⑦高血糖（2） 實驗室確診【治療】（1） 一般治療（1） 消毒隔離，避免交叉感染（2） 休息及飲食（3） 口咽部皰疹治療（4） 手足皮膚皰疹治療（2） 對癥治療（3） 病原治療：可選用利巴韋林抗病毒治療（4） 重癥病例的治療第3章 細菌性傳染病第1節(jié) 傷寒與副傷寒 傷寒傷寒是由傷寒沙門菌引起的一種急性腸道傳染病。臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾大和白細胞減少等。有時可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥?！玖餍胁W】（1） 傳染源：帶菌者或患者為傷寒的唯一傳染源。帶菌者有以下幾種情形：①潛伏期帶菌者，即傷寒患者在潛伏期已經(jīng)從糞便排菌。②暫時帶菌者，即恢復期仍然排菌但在三個月內(nèi)停止者；③慢性帶菌者，即恢復期排菌超過3個月者。典型傷寒患者在病程2~4周排菌量最大。（2） 傳播途徑：通過糞口途徑傳播。（3） 人群易感性：未患過傷寒和未接種過傷寒菌苗的個體，均屬易感。傷寒發(fā)病后可獲得較穩(wěn)固的免疫力。（4） 流行特征：以夏秋季多見。發(fā)病以學齡前兒童紅潤青年多見?！景l(fā)病機制】傷寒沙門菌攝入量達10^5以上才能引起發(fā)病，超過10^7或更多時將引起傷寒的典型疾病經(jīng)過。【病理特點】全身單核巨噬細胞系統(tǒng)的增生性反應?；啬c下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征。第一周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起第二周：壞死第三周：潰瘍（易出血、穿孔）第四周：愈合【臨床表現(xiàn)】（1） 典型傷寒的臨床表現(xiàn) ①初期：為病程的第一周。最早出現(xiàn)的癥狀是發(fā)熱，發(fā)熱前可伴有畏寒，寒戰(zhàn)少見。右下腹可有輕壓痛（因為侵犯回腸） ②極期：為病程的第2`3周。（1） 持續(xù)發(fā)熱（2） 神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀（3） 相對緩脈（4） 玫瑰疹（5） 消化系統(tǒng)癥狀（6） 肝脾大 ③緩解期：為病程的第四周。由于本期小腸病理改變?nèi)蕴幱跐兤?，還有可能出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。（2） 其他類型 ①輕型 ②爆發(fā)型 ③遷移型 ④逍遙型（3） 特殊臨床背景下以及病理發(fā)展階段中傷寒的特點 ①小兒傷寒：肝脾大明顯，容易并發(fā)支氣管炎或肺炎 ②老年傷寒 ③再燃：部分患者于緩解期，體溫還沒有下降到正常時，又重新升高，持續(xù)5~7天后退熱，稱為再燃。 ④復發(fā)：用氯霉素治療的患者在退熱后1~3周臨床癥狀再度出現(xiàn)，稱為復發(fā)?！緦嶒炇覚z查】（1） 常規(guī)檢查（1） 外周血象：白細胞計數(shù)一般在（3~5）10^9/L之間，中性粒細胞減少。（2） 尿常規(guī)（3） 糞便常規(guī)（2） 細菌性檢查（1） 血培養(yǎng)（2） 骨髓培養(yǎng)：首選糞便培養(yǎng) （3） 糞便培養(yǎng)（4） 尿培養(yǎng)（5） 其他（3） 血清學檢查 肥大實驗，其原理是采用傷寒沙門菌菌體抗原（O）、鞭毛抗原（H）、副傷寒甲、乙、丙沙門菌鞭毛抗原共5種，采用凝集法分別測定患者血清中相應抗體的凝集效價。當O抗體效價在1:80以上，H抗體效價在1:160以上；或者O抗體效價有4倍以上的升高，才有輔助診斷意義。（肥大實驗陰性不能排除本?。静l(fā)癥】（1） 腸出血：腸出血為常見的并發(fā)癥，多出現(xiàn)在病程第2~3周。（2） 腸穿孔：為最嚴重的并發(fā)癥，穿孔部位多發(fā)生在回腸末段。臨床表現(xiàn)為右下腹突然疼痛，伴惡心、嘔吐以及四肢冰冷、呼吸急促、脈搏細速、體溫和血壓下降等休克表現(xiàn)（休克期）（3） 中毒性肝炎（4） 中毒性心肌炎（5） 其他并發(fā)癥【診斷】三個癥狀：特殊熱型（稽留熱）、嚴重的消化道癥狀、特殊中毒癥狀（無欲貌）；四個體征：相對緩脈、傷寒舌、肝脾腫大、玫瑰疹；三個實驗室檢查：WBC下降、EOS減少或消失、細菌培養(yǎng)陽性、肥大實驗陽性?！捐b別診斷】①病毒性上呼吸道感染：沒有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程不超過1~2周②細菌性痢疾：以左下腹疼痛為主③瘧疾：紅細胞和血紅蛋白降低④格蘭陰性桿菌敗血癥：寒戰(zhàn)明顯、弛張熱明顯。常有皮膚瘀點、瘀斑。⑤血行播撒性結(jié)核病【治療】（1） 一般治療：連續(xù)兩次陰性才可解除隔離（2） 對癥治療（3） 病原治療：傷寒經(jīng)驗治療的首選藥物推薦使用第三代喹諾酮類藥物，兒童和孕婦傷寒患者宜首先應用第三代頭孢菌素。（4） 帶菌者的治療：喹諾酮類藥物（5） 復發(fā)治療【預防】體溫正常后的第15天才解除隔離；對易感人群進行傷寒和副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗預防接種。第2節(jié) 細菌性食物中毒 細菌性食物中毒是指由于進食被細菌或細菌毒素所污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。 細菌性食物中毒的特征為：①潛伏期短；②中毒表現(xiàn)類似；③發(fā)病與某種食物有明確的關(guān)系；④人與人之間一般無直接傳染。 胃腸型食物中毒 引起胃腸型食物中毒的細菌很多，常見的有以下幾種：（1） 沙門菌屬（2） 副溶血性弧菌（3） 變形桿菌（4） 葡萄球菌（5） 蠟樣芽胞桿菌（6） 大腸埃希菌【流行病學】（1） 傳染源：被致病菌感染的動物和人為本病主要傳染源（2） 傳播途徑：進食被細菌污染的食物而傳播（3） 人群易感性：普遍易感（4） 流行特征：本病在5~10月份較多，7~9月份尤其易發(fā)生。病情輕重與進食量有關(guān)?！景l(fā)病機制與病理解剖】細菌性食物中毒可分為感染型、毒素型和混合型三類。發(fā)病與否及病情輕重與攝入食物被細菌和毒素污染的程度、進食量的多少及人體抵抗力強弱等有關(guān)。致病因素有：（1） 腸毒素（2） 侵襲性損害（3） 內(nèi)毒素（4） 過敏反應【臨床表現(xiàn)】以急性胃腸炎癥狀為主。腹痛以上、中腹部持續(xù)或陣發(fā)性絞痛多見。①葡萄球菌、蠟樣芽胞桿菌食物中毒嘔吐較劇烈，嘔吐物含膽汁，有時帶血和粘液；②侵襲性細菌引起的食物中毒，可有發(fā)熱、腹部陣發(fā)性絞痛，里急后重和粘液膿血便；③鼠傷寒沙門菌食物中毒的糞便呈水樣或糊狀，有腥臭味，也可見膿血便；④副溶血性弧菌食物中毒糞便呈血水樣；⑤變形桿菌還可發(fā)生顏面潮紅、頭痛、蕁麻疹等過敏癥狀。【并發(fā)癥】（1） 急性腎功能衰竭（2） 肺炎（3） 急性血腦循環(huán)障礙（4） 心肌梗死（5） 腸系膜血管血栓形成（6） 休克【鑒別診斷】（1） 非細菌性食物中毒（2） 霍亂及副霍亂：糞便呈米泔水樣（3） 急性菌?。?） 病毒性胃腸炎 神經(jīng)性食物中毒（肉毒中毒）