【文章內容簡介】 炎（4） 機體處于超敏反應，導致肝細胞大片壞死，發(fā)生重型肝炎３． 丙肝：肝細胞損傷機制 （1）HCV直接殺傷作用 （2）宿主免疫因素 （3) 自身免疫 （4）細胞凋亡 HCV感染慢性化的機制 （1）HCV的高度變異性 （2）HCV對肝外細胞的泛嗜性 （3）HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，機體免疫應答水平低下，造成病毒持續(xù)感染4．丁肝：HDV復制效率高，抗原性較強，宿主免疫反應參加了肝細胞的損傷。　　5．戊肝：細胞免疫為引起肝細胞損傷的主要原因。(二）病理改變：1．基本病變：肝細胞變性（氣球樣變、嗜酸性變）壞死（單細胞壞死、點狀壞死、灶狀壞死、碎屑狀壞死、橋接壞死、融合壞死），同時伴有不同程度的炎癥細胞（主要為CD4+、CD8+ T淋巴細胞）浸潤，間質增生（Kupffer細胞、間葉細胞和纖維母細胞，細胞外基質增多和纖維化）和肝細胞再生（網狀支架塌陷時，再生的肝細胞可排列成結節(jié)狀，導致肝小葉結構紊亂） 　2．各臨床型肝炎的病理特點： （1）急性肝炎：肝臟腫大，肝細胞氣球樣變和嗜酸性變，形成點、灶狀壞死，匯管區(qū)炎癥細胞浸潤，壞死區(qū)肝細胞再生，網狀支架和膽小管結構正常。如有碎屑狀壞死則極可能轉為慢性。（2）慢性肝炎：病理診斷主要按炎癥活動度和纖維化程度進行分級（G）和分期（S），如下： 炎癥活動度（G） 纖維化程度（S）級 匯管區(qū)及周圍 小葉 期 纖維化程度0 無炎癥 無炎癥 0 無1 匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)點、灶狀壞死灶 1 匯管區(qū)、竇周及小葉內纖維化2 輕度碎屑狀壞死 點灶狀壞死或嗜酸性小體 2 匯管區(qū)纖維間隔形成，保留小葉3 中度碎屑狀壞死 融合壞死或見橋接壞死 3 小葉結構紊亂，無肝硬化4 中度碎屑狀壞死 橋接壞死范圍廣，多小葉壞死 4 早期肝硬化 炎癥活動度（G） 纖維化（S）輕度慢性肝炎 1~2 0~2中度慢性肝炎 3 1~3重度慢性肝炎 4 2~4（3）重型肝炎：　?。簤乃栏渭毎?/3 以上，肉眼觀肝體積明顯縮小，壞死區(qū)充滿大量紅細胞而呈紅色，殘余肝組織淤膽而呈黃綠色，故稱紅色或黃色肝萎縮?！　。焊渭毎麃喆髩K壞死，面積小于1/2 。肝小葉周邊可見肝細胞再生伴小膽管增生，肉眼見肝臟表面大小不等的小結節(jié)。　?。涸诼愿窝谆蚋斡不∽兊谋尘吧铣霈F(xiàn)亞大塊或大塊壞死，可見橋接及碎屑狀壞死。（4）肝炎肝硬化：①活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，假小葉邊界不清。②靜止性肝硬化：肝硬化結節(jié)內炎癥輕，假小葉邊界清楚。（5）其他：慢性無癥狀攜帶者；淤膽型肝炎—毛細膽管內膽栓+肝細胞內膽色素潴留+急性肝炎四、臨床表現(xiàn)：(一）分型：急性肝炎（急性無黃疸型和急性黃疸型肝炎），慢性肝炎（輕、中、重三度），重型肝炎（急性、亞急性、慢性三型），淤膽型肝炎，肝炎肝硬化。(二）潛伏期：甲肝2~6周，平均4周。乙肝1~6月，平均3個月。丙肝2周~6月，平均40日。丁肝4~20周。戊肝2~9周，平均6周。(三）臨床經過 ：：（1）急性黃疸型肝炎：2~4個月　　黃疸前期（5~7天）：甲、戊型起病較急，其余各型起病相對較緩。 全身中毒癥狀；消化道癥狀；尿色加深變黃，可呈濃茶色；血清ALT升高?！　↑S疸期（2~6周）：全身癥狀、消化道癥狀均好轉；尿色加深，皮膚及鞏膜出現(xiàn)黃疸；肝大，肝功能檢查明顯異?；謴推冢?周~4個月）：癥狀逐漸消失，尿色變淡，黃疸消退，肝、脾回縮，肝功能恢復正常。(2) 急性無黃疸型肝炎：3個月以內。無黃疸，其他臨床表現(xiàn)相似于黃疸型，但起病較緩慢，癥狀較輕，主要表現(xiàn)全身乏力，食欲下降，惡心，腹脹，肝區(qū)痛，肝大，有輕壓痛及叩痛等?！　?．慢性肝炎：急性病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，而因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。發(fā)病日期不明確或雖無肝炎病史，但根據(jù)相關檢查綜合分析符合慢性肝炎表現(xiàn)者。 　 (1）輕度：病情較輕，肝功能指標僅一項或兩項輕度異常。　 (2）中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。　 (3）重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝硬化的表現(xiàn)。凡A≤32g/L，Bil＞正常上限的5倍，PTA60%~40%，CHE＜4500U/L，四項中有一項者，可診斷為重度慢性肝炎?！　?．重型肝炎：最嚴重的一種類型，所有肝炎病毒均可引起，但甲型、丙型少見。(1）急性重型肝炎：又稱暴發(fā)型肝炎，2周內出現(xiàn)肝功衰竭，嚴重消化道癥狀，迅速出現(xiàn)神經、精神癥狀，肝性腦病Ⅱ度以上，黃疸急劇加深，肝濁音界進行性縮小，有出血傾向，凝血酶原時間明顯延長，活動度PTA＜40%(2）亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死，以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)肝衰，極度乏力，食欲缺乏，頻繁嘔吐，腹水征（+），黃疸進行性加深，膽紅素每天上升≥，肝性腦?、蚨纫陨?，有明顯出血傾向，凝血酶原時間明顯延長，活動度PTA＜40%，晚期可有難治性并發(fā)癥(3）慢性重型肝炎:臨床表現(xiàn)同亞急性，但有以下發(fā)病基礎：a．慢性肝炎或肝硬化病史b．慢性HBV攜帶病史 c．無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征、影像學改變及生化檢測改變ｄ．肝穿刺檢查支持慢性肝炎ｅ．慢性乙型或丙型肝炎、或慢性HBsAg攜帶者重疊其他肝炎病毒感染４．淤膽型肝炎：以肝內淤膽為主要表現(xiàn)，又稱為毛細膽管炎型肝炎。自覺癥狀較輕，黃疸較深，有皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清膽紅素升高以直接膽紅素為主，PTA＞60% ，rGT，ALP，TBA（總膽汁酸），CHO（膽固醇）等升高?！　。担窝赘斡不焊鶕?jù)肝炎情況分為活動性與靜止性兩型，前者有慢性肝炎活動的表現(xiàn)和門脈高壓征表現(xiàn)，后者則無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無?！　「鶕?jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償性肝硬化（早期肝硬化，屬Child—Pugh A級，可有門脈高壓征，但無腹水、肝性腦病或上消化道大出血）和失代償性肝硬化（中晚期肝硬化，屬Child—Pugh B、C級，由明顯肝功能異常及失代償征象）五、實驗室檢查：（一）肝功能檢查： 血清丙胺酸轉氨酶（ALT）測定： ALT（GPT）最常用，是肝細胞非特異性損傷的指標。急、慢性肝炎時ALT均升高，重型肝炎時若黃疸迅速加深而ALT 反而下降，則表明肝細胞大量壞死，稱為膽—酶分離。 天門冬氨酸轉氨酶（AST）測定： AST（GOT）測定意義同ALT，但特異性較ALT低。肝細胞大量壞死時AST升高明顯。γ谷氨酸轉肽酶（γGT）和堿性磷酸酶（ALP）測定： 急、慢性肝炎時均升高，如升高幅度超過正常值4～5倍以上時，應高度懷疑肝外梗阻性黃疸，有鑒別診斷意義。 血清白球比例測定： 白/球（A/G）～:1，如A/G比例降低或倒置有助于慢性活動性肝炎及肝硬化的診斷，反映肝功能的顯著下降。 血、尿膽紅素測定： 　凝血酶原時間（PT）測定： PT為肝損害的敏感指標，凝血酶原主要由肝臟合成，肝病時PT長短與肝損害程度成正比。PT延長1倍以上或其活動度PTA＜40%時提示肝損害嚴重。（PTA= 對照PT（對照）/ 病人PT（對照） 100%）膽固醇（Ch）測定： Ch在肝細胞微粒體內合成，嚴重肝損害時Ch下降。如患者黃疸進行性加深，而Ch下降（膽—膽分離）表明肝細胞嚴重壞死。 “一高三低”現(xiàn)象（TBIL↑，PTA、Ch、ALT↓）是重癥肝炎的實驗室指標，也是重肝發(fā)展至晚期及預后不良的征兆。 血氨測定：肝性腦病時升高。（二）病毒標志物檢測： 甲型肝炎： 抗HAVIgM 現(xiàn)癥感染。 抗HAVIgG 既往感染，獲得免疫。 HAV顆粒 糞便中檢出。 乙型肝炎： 血清HBVM測定（三大抗原抗體測定） HBVDNA定量 血清及肝組織均可檢出。 HBVDNAP 不常用。丙型肝炎： 　　抗HCVIgM 急性期及慢性感染復制期　　　抗HCVIgG 非保護性抗體，長期存在 　　HCVRNA定量 病毒復制指標，抗病毒藥物療效觀察。 　　　肝組織HCAg 免疫組化法。 戊型肝炎： 抗HEVIgM和IgG 近期感染指標。 HEV顆粒 糞便中發(fā)病2周內檢出。丁型肝炎： 血清HDAg 急、慢性期均可檢出。 抗HDIgM 急性早期、慢性感染HDV復制。 抗HDIgG 慢性HDV感染持續(xù)升高?！　　BV+HDV （混合）抗HBcIgM（+）。 HBV+HDV （重疊）抗HDIgM（+）。 抗HBcIgG（+）抗HBcIgM（）。 肝組織HDAg 免疫組化法。 HDVRNA 分子生物學。（三）肝穿刺活檢： 判定慢性肝炎病變程度，免疫組化查肝炎病毒型別。（四）超聲檢查： 動態(tài)觀察肝、膽、胰、脾形態(tài)學變化。長期攜帶者應作為常規(guī)檢查以明確組織結構的變化。（五）其他檢查： 血、尿常規(guī)，AFP測定。六、診斷：（一）流行病資料：（二）臨床表現(xiàn)：（三）實驗室檢查：（生化及病原學檢測）（四）病理診斷： 急性無黃疸型肝炎： (1) 流行病資料：接觸史、注射史、血制品應用史、不潔飲食史。 (2) 癥狀：乏力、納差、惡心、厭油、腹脹。 (3) 體征：肝腫大、壓痛、肝區(qū)叩痛、患兒肝大明顯，脾大多見。 (4) 血清ALT活力增高。 (5) 病原學檢測陽性?！〖毙渣S疸型肝炎： 符合以上5條,血清膽紅素＞，并排除其他原因引起的黃疸?！　　　　　　　　　　　　? 慢性肝炎： (1) 既往有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎超過半年。 （2） 目前仍有肝炎癥狀，體征及肝功能異常者。 （3） 發(fā)病日期不明或無肝炎史，但影像學或肝活檢符合慢性改變或癥狀、體征、化驗綜合分析也可作出相應診斷。 （4） 肝損害程度：輕度、中度、重度。重型肝炎：三型診斷按臨床表現(xiàn)部分所述內容進行。淤膽型肝炎：肝炎肝硬化：七、鑒別診斷：（一）其他原因引起的黃疸： 溶血性黃疸： 肝外梗阻性黃疸：（二）其他原因引起的肝炎： 非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。 感染中毒性： 藥物性： 酒精性： 血吸蟲病性： 肝豆狀核變性:八、預后：（一）急性肝炎：預后好，妊娠期合并戊肝病死率高，達20%左右。（二）慢性肝炎：乙肝10%，丙肝50%轉為慢性，部分可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。（三）重癥肝炎：預后差，死亡率達70%以上，治療及時，并發(fā)癥少者相對較好。（四）淤膽型肝炎：急性預后好，慢性可導致膽汁性肝硬化。（五）肝炎肝硬化：預后差。九、治療： 目前尚無特效治療方法。原則：休息、營養(yǎng)為主，輔以適當藥物，避免損肝誘因。（一）急性肝炎：　休息，臥床休息至病情緩解。 飲食：清淡易消化食物為主?！∷幬镏委煟? (1) 維生素類：維生素BC、E等。 (2) 保肝藥物：1～2種口服或肌注。 （3）消化道癥狀重、嘔吐者可補充10%葡萄糖+VitC。（4）黃疸明顯、上升快，可靜點清開靈，茵梔黃注射液等。 （5）有重肝傾向者及時按重肝治療方案進行。 　抗病毒治療：適用于急性丙型肝炎患者，常用：α干擾素300萬μ，隔日一次 肌注，療程3～6月。同時合用利巴韋林800～1000mg/日，口服，療效可達70%左右。（二）慢性肝炎： 休息：急性發(fā)作適當休息，好轉后動靜結合。 飲食：高蛋白質、高維生素飲食，禁飲酒。 改善肝功能： 輕度：維生素類和一般保肝、降酶藥。中重度：加強保肝、支持治療（人血白蛋白、肝安等）。 免疫調節(jié)治療：胸腺素、胸腺肽、香菇菌多糖片等。　抗病毒治療：適應癥相當首選干擾素，也可先用拉米夫定將病毒由高復制轉為低復制后再用干擾素抗病毒，抗纖維化，并輔以苦參素升白細胞及抗病毒。（1）干擾素是目前治療乙、丙型肝炎最有效的抗病毒藥，能夠刺激單核巨噬系統(tǒng)產生防御性的細胞因子，提高機體免疫力從而保護肝臟抗纖維化，抗腫瘤。 干擾素治療乙肝的指征：慢性病毒性肝炎及代償期肝硬化 a、HBV復制：HBeAg、HBVDNA（病毒定量﹤106拷貝/毫升）或抗HBcIgM陽性。 b、肝臟輕度炎癥活動，ALT升高不超過正常值上限的10倍即400單位/毫升，24倍效果最佳。干擾素治療丙肝的指征： a、血清HCVRNA陽性或抗HCV陽性。 b、ALT升高或肝穿活檢證實為慢性肝炎。干擾素的劑量和療程： a、劑量：3