【文章內(nèi)容簡介】 7節(jié) 流行性乙型腦炎 流行性乙型腦炎，簡稱乙腦，是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。本病經(jīng)蚊傳播，流行與夏、秋季，臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。 【流行病學(xué)】（1） 傳染源：乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病，人與許多動物都可以成為本病的傳染源。豬是本病的主要傳染源。（2） 傳播途徑：乙腦主要通過蚊叮咬而傳播，三帶喙庫蚊是主要的傳播媒介。（3） 人群易感性：普遍易感，主要集中在10歲以下兒童。（4） 流行特征：病例集中在9三個月。【病理解剖】可出現(xiàn)以下病變： ①神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死；②軟化灶形成；③血管變化和炎癥反應(yīng)；④膠質(zhì)細(xì)胞增生?！九R床表現(xiàn)】三大主癥：高熱、抽搐、呼吸衰竭（1） 典型的臨床表現(xiàn) 可分為四期： ①初期：為病初的1~3天，發(fā)熱，伴有頭痛、精神倦怠、食欲差、惡心、嘔吐和嗜睡，此期易誤認(rèn)為上呼吸道感染。②極其 ：；；；：主要為中樞呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均。 ；③恢復(fù)期④后遺癥期：主要有失語、肢體癱瘓、意識障礙、精神失常及癡呆等（2） 臨床分型①輕型②普通型③重型④極重型 【實驗室檢查】（1） 血象：白細(xì)胞總數(shù)增高，一般在（10~20）10^9/L（2） 腦脊液：蛋白輕度增高，糖正?；蚱撸然镎?。（3） 血清學(xué)檢查:①特異性IgM抗體測定：該抗體在病后3~4天出現(xiàn)，可作為早期診斷指標(biāo)。②補體結(jié)合實驗③血凝抑制實驗（4） 病原學(xué)檢查【診斷】（1） 流行病學(xué)情況：季節(jié)性（夏秋季，9月），10歲以下兒童多見。（2） 臨床特點：起病急，高熱、頭痛、嘔吐，意識障礙，抽搐，病理反射及腦膜刺激征陽性等。（3） 實驗室檢查 【鑒別診斷】（1） 中毒性菌痢：常于發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷和感染性休克。作肛拭子或生理鹽水灌腸鏡檢糞便，可見大量膿、白細(xì)胞。（2） 化膿性腦膜炎：有皮膚、黏膜瘀斑（3） 結(jié)核性腦膜炎：腦膜刺激征較明顯（4） 其他病毒性腦炎【治療】（1） 一般治療：患者應(yīng)隔離于有防蚊和降溫設(shè)施的病房。（2） 對癥治療第8節(jié) 艾滋病 艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的簡稱，是由人免疫缺陷病毒引起的慢性傳染病。本病主要經(jīng)過性接觸、血液及母嬰傳播。【流行病學(xué)】（1） 傳染源：HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的傳染源。血清病毒陽性而HIV抗體陰性的窗口期為2~6周。（2） 傳播途徑：①性接觸傳播；②血液接觸傳播；③母嬰傳播（3） 易感人群：高危人群為男性同性戀、靜脈藥物依賴者、性亂者、血友病、多次接受輸血或血制品者。【病理解剖】AIDS的病理特點是組織炎癥反應(yīng)少，機會性感染病原體多。病變主要在淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官?！九R床表現(xiàn)】（1） 臨床分期： ①急性期：發(fā)生在初次感染HIV的2~4周，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見，可伴有全身不適、頭痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。 ②無癥狀期：此期具有傳染性 ③艾滋病期：為感染HIV的最終階段。患者CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯下降。A. HIV相關(guān)癥狀：主要表現(xiàn)為持續(xù)一個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉。還可出現(xiàn)持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大，其特點為：?！?cm，無壓痛，無粘連。B. 各種機會性感染及腫瘤：：人肺孢子菌引起的肺孢子菌肺炎，表現(xiàn)為慢性咳嗽、發(fā)熱、發(fā)紺、血氧分壓降低，少有肺部啰音。胸部x線顯示間質(zhì)性肺炎?！緦嶒炇覚z查】（1） 一般檢查：白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞及血小板均可有不同程度的減少。尿蛋白陽性。（2） 免疫學(xué)檢查：HIV特異性侵犯CD4+T淋巴細(xì)胞。（3） 血生化檢查（4） 病毒及特異性抗原和（或）抗體檢測： ①分離病毒：患者血漿、單核細(xì)胞和腦脊液可分離出HIV ②抗體檢測：HIV1/HIV2抗體檢測是HIV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 ③抗原監(jiān)測 ④病毒載量測定 ⑤耐藥監(jiān)測 ⑥蛋白質(zhì)芯片【診斷】診斷標(biāo)準(zhǔn):有流行病學(xué)史，實驗室檢查HIV抗體陽性，加之以下各項中的任何一項，即可診斷為艾滋病。 （1）原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱一個月以上，體溫高于38度（2）慢性腹瀉1個月以上，次數(shù)3次/天。（3）6個月內(nèi)體重下降10%以上（4）反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染（5）反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹感染（6）肺孢子菌肺炎（7）反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性肺炎（8）活動性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病（9）深部真菌感染（10）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（11）中青年人出現(xiàn)癡呆（12）活動性巨細(xì)胞病毒感染（13）弓形蟲腦?。?4）青霉菌感染（15）反復(fù)發(fā)作的敗血癥（16）皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤HIV抗體陽性，雖無上述表現(xiàn)或癥狀，但CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)200/mm^3,也可診斷為艾滋病。【治療】（1） 高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療 目前抗反轉(zhuǎn)錄病毒有六類30余種，分為核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）、蛋白酶抑制劑（PIs）、融合抑制劑（FIs）、整合酶抑制劑和CCR5抑制劑（2） 免疫重建（3） 治療機會性感染及腫瘤（4） 對癥支持（5） 預(yù)防性治療第9節(jié) 手足口病手足口病是由一組腸道病毒引起的急性傳染病，其中以柯薩奇病毒A組16型和腸道病毒71型感染最常見。主要通過密切接觸傳播，以夏、秋季節(jié)最多。多發(fā)生于10歲以下的嬰幼兒，以手、足、口腔等部位皮膚黏膜的皮疹、皰疹、潰瘍?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦脊髓膜炎、腦炎等并發(fā)癥。【流行病學(xué)】（1） 傳染源：包括患者和隱性感染者。患者為主要傳染源，以發(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強（2） 傳播途徑：手足口病主要經(jīng)糞口途徑傳播，其次是經(jīng)呼吸道飛沫傳播。污染的手是傳播中的關(guān)鍵媒介。（3） 易感人群：主要為學(xué)齡前兒童3歲以內(nèi)嬰幼兒易感?！静±斫馄省科ふ罨虬捳钍鞘肿憧诓√卣餍越M織學(xué)病變。 腦膜腦炎、心肌炎和肺炎是手足口病的三個嚴(yán)重并發(fā)癥?！九R床表現(xiàn)】（1） 輕癥病例：發(fā)病期主要以手、足、臀皮疹及口痛為特征。嬰兒可表現(xiàn)為流涎拒食?？谇火つふ畛霈F(xiàn)較早，起初為粟粒樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部或口唇。（2） 重癥病例：在發(fā)病1~5天出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓膜炎、肺水腫、循環(huán)障礙等手足口病皮疹特點：①四部曲—主要侵犯手、足、口、屁股四個部位 ②四不像：疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘。 ③四不特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤【診斷】（1） 臨床診斷：（1） 流行病學(xué)資料:①好發(fā)于4~7月；②常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見；③常在嬰幼兒集聚場所發(fā)生。（2） 臨床表現(xiàn)：典型病例表現(xiàn)為口痛、厭食、低熱或不發(fā)熱；口腔、手、足皮膚斑丘疹及皰疹樣損害，肛周黏膜也可有類似表現(xiàn)。如手足口病或皰疹性咽峽炎表現(xiàn)加上下列并發(fā)癥一項以上者為重癥病例：①肺炎；②無菌性腦膜炎；③ 遲緩性癱瘓；④肺水腫或肺出血；⑤心肌炎具有以下臨床特征，年齡3歲的患兒，可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例：①持續(xù)高熱不退；②精神萎靡、嘔吐、肌陣攣，肢體無力、抽搐；③呼吸、心率加快；④出冷汗、末梢循環(huán)不良；⑤高血壓或低血壓；⑥外周白細(xì)胞計數(shù)明顯增高；⑦高血糖（2） 實驗室確診【治療】（1） 一般治療（1） 消毒隔離，避免交叉感染（2） 休息及飲食（3） 口咽部皰疹治療（4） 手足皮膚皰疹治療（2） 對癥治療（3） 病原治療：可選用利巴韋林抗病毒治療（4） 重癥病例的治療第3章 細(xì)菌性傳染病第1節(jié) 傷寒與副傷寒 傷寒傷寒是由傷寒沙門菌引起的一種急性腸道傳染病。臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾大和白細(xì)胞減少等。有時可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥?！玖餍胁W(xué)】（1） 傳染源：帶菌者或患者為傷寒的唯一傳染源。帶菌者有以下幾種情形：①潛伏期帶菌者，即傷寒患者在潛伏期已經(jīng)從糞便排菌。②暫時帶菌者，即恢復(fù)期仍然排菌但在三個月內(nèi)停止者；③慢性帶菌者，即恢復(fù)期排菌超過3個月者。典型傷寒患者在病程2~4周排菌量最大。（2） 傳播途徑：通過糞口途徑傳播。（3） 人群易感性：未患過傷寒和未接種過傷寒菌苗的個體，均屬易感。傷寒發(fā)病后可獲得較穩(wěn)固的免疫力。（4） 流行特征：以夏秋季多見。發(fā)病以學(xué)齡前兒童紅潤青年多見?！景l(fā)病機制】傷寒沙門菌攝入量達(dá)10^5以上才能引起發(fā)病，超過10^7或更多時將引起傷寒的典型疾病經(jīng)過?！静±硖攸c】全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)?；啬c下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征。第一周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起第二周：壞死第三周：潰瘍（易出血、穿孔）第四周：愈合【臨床表現(xiàn)】（1） 典型傷寒的臨床表現(xiàn) ①初期：為病程的第一周。最早出現(xiàn)的癥狀是發(fā)熱，發(fā)熱前可伴有畏寒，寒戰(zhàn)少見。右下腹可有輕壓痛（因為侵犯回腸） ②極期：為病程的第2`3周。（1） 持續(xù)發(fā)熱（2） 神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀（3） 相對緩脈（4） 玫瑰疹（5） 消化系統(tǒng)癥狀（6） 肝脾大 ③緩解期：為病程的第四周。由于本期小腸病理改變?nèi)蕴幱跐兤?，還有可能出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。（2） 其他類型 ①輕型 ②爆發(fā)型 ③遷移型 ④逍遙型（3） 特殊臨床背景下以及病理發(fā)展階段中傷寒的特點 ①小兒傷寒：肝脾大明顯，容易并發(fā)支氣管炎或肺炎 ②老年傷寒 ③再燃：部分患者于緩解期，體溫還沒有下降到正常時，又重新升高，持續(xù)5~7天后退熱，稱為再燃。 ④復(fù)發(fā)：用氯霉素治療的患者在退熱后1~3周臨床癥狀再度出現(xiàn)，稱為復(fù)發(fā)?！緦嶒炇覚z查】（1） 常規(guī)檢查（1） 外周血象：白細(xì)胞計數(shù)一般在（3~5）10^9/L之間，中性粒細(xì)胞減少。（2） 尿常規(guī)（3） 糞便常規(guī)（2） 細(xì)菌性檢查（1） 血培養(yǎng)（2） 骨髓培養(yǎng)：首選糞便培養(yǎng) （3） 糞便培養(yǎng)（4） 尿培養(yǎng)（5） 其他（3） 血清學(xué)檢查 肥大實驗，其原理是采用傷寒沙門菌菌體抗原（O）、鞭毛抗原（H）、副傷寒甲、乙、丙沙門菌鞭毛抗原共5種，采用凝集法分別測定患者血清中相應(yīng)抗體的凝集效價。當(dāng)O抗體效價在1:80以上，H抗體效價在1:160以上；或者O抗體效價有4倍以上的升高，才有輔助診斷意義。（肥大實驗陰性不能排除本?。静l(fā)癥】（1） 腸出血：腸出血為常見的并發(fā)癥，多出現(xiàn)在病程第2~3周。（2） 腸穿孔：為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，穿孔部位多發(fā)生在回腸末段。臨床表現(xiàn)為右下腹突然疼痛，伴惡心、嘔吐以及四肢冰冷、呼吸急促、脈搏細(xì)速、體溫和血壓下降等休克表現(xiàn)（休克期）（3） 中毒性肝炎（4） 中毒性心肌炎（5） 其他并發(fā)癥【診斷】三個癥狀：特殊熱型（稽留熱）、嚴(yán)重的消化道癥狀、特殊中毒癥狀（無欲貌）；四個體征：相對緩脈、傷寒舌、肝脾腫大、玫瑰疹；三個實驗室檢查：WBC下降、EOS減少或消失、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、肥大實驗陽性。【鑒別診斷】①病毒性上呼吸道感染：沒有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程不超過1~2周②細(xì)菌性痢疾：以左下腹疼痛為主③瘧疾：紅細(xì)胞和血紅蛋白降低④格蘭陰性桿菌敗血癥：寒戰(zhàn)明顯、弛張熱明顯。常有皮膚瘀點、瘀斑。⑤血行播撒性結(jié)核病【治療】（1） 一般治療：連續(xù)兩次陰性才可解除隔離（2） 對癥治療（3） 病原治療：傷寒經(jīng)驗治療的首選藥物推薦使用第三代喹諾酮類藥物，兒童和孕婦傷寒患者宜首先應(yīng)用第三代頭孢菌素。（4） 帶菌者的治療：喹諾酮類藥物（5） 復(fù)發(fā)治療【預(yù)防】體溫正常后的第15天才解除隔離；對易感人群進(jìn)行傷寒和副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗預(yù)防接種。第2節(jié) 細(xì)菌性食物中毒 細(xì)菌性食物中毒是指由于進(jìn)食被細(xì)菌或細(xì)菌毒素所污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。 細(xì)菌性食物中毒的特征為：①潛伏期短；②中毒表現(xiàn)類似；③發(fā)病與某種食物有明確的關(guān)系；④人與人之間一般無直接傳染。 胃腸型食物中毒 引起胃腸型食物中毒的細(xì)菌很多，常見的有以下幾種：（1） 沙門菌屬（2） 副溶血性弧菌（3） 變形桿菌（4） 葡萄球菌（5） 蠟樣芽胞桿菌（6） 大腸埃希菌【流行病學(xué)】（1） 傳染源：被致病菌感染的動物和人為本病主要傳染源（2） 傳播途徑：進(jìn)食被細(xì)菌污染的食物而傳播（3） 人群易感性：普遍易感（4） 流行特征：本病在5~10月份較多，7~9月份尤其易發(fā)生。病情輕重與進(jìn)食量有關(guān)?！景l(fā)病機制與病理解剖】細(xì)菌性食物中毒可分為感染型、毒素型和混合型三類。發(fā)病與否及病情輕重與攝入食物被細(xì)菌和毒素污染的程度、進(jìn)食量的多少及人體抵抗力強弱等有關(guān)。致病因素有：（1） 腸毒素（2） 侵襲性損害（3） 內(nèi)毒素（4） 過敏反應(yīng)【臨床表現(xiàn)】以急性胃腸炎癥狀為主。腹痛以上、中腹部持續(xù)或陣發(fā)性絞痛多見。①葡萄球菌、蠟樣芽胞桿菌食物中毒嘔吐較劇烈，嘔吐物含膽汁，有時帶血和粘液；②侵襲性細(xì)菌引起的食物中毒，可有發(fā)熱、腹部陣發(fā)性絞痛，里急后重和粘液膿血便；③鼠傷寒沙門菌食物中毒的糞便呈水樣或糊狀，有腥臭味，也可見膿血便；④副溶血性弧菌食物中毒糞便呈血水樣；⑤變形桿菌還可發(fā)生顏面潮紅、頭痛、蕁麻疹等過敏癥狀?！静l(fā)癥】（1） 急性腎功能衰竭（2） 肺炎（3） 急性血腦循環(huán)障礙（4） 心肌梗死（5） 腸系膜血管血栓形成（6） 休克【鑒別診斷】（1） 非細(xì)菌性食物中毒（2） 霍亂及副霍亂：糞便呈米泔水樣（3） 急性菌?。?） 病毒性胃腸炎 神經(jīng)性食物中毒（肉毒中毒）