【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 能力，肝功能有明顯損害時(shí)可下降。,第七十九頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,膽紅素測(cè)定 黃疸型肝炎患者(hu224。nzhě)血清膽紅素升高 重型肝炎患者血清總膽紅素常超過(guò)171?mol/L 血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān) 血清蛋白測(cè)定 慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降。 血清球蛋白濃度上升 白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置,第八十頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,PT測(cè)定：PTA＜40%或PT延長(zhǎng)(y225。nch225。ng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。 血氨濃度測(cè)定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。 肝纖維化指標(biāo) HA：敏感性較高。 PCⅢ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。 ⅣC：與肝纖維化形成的活動(dòng)程度密切相關(guān)，但無(wú)特異性。 LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高。,第八十一頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,（二）肝炎(ɡān y225。n)病毒標(biāo)志物檢查,甲型肝炎 抗HAV IgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽(yáng)性提示(t237。sh236。)存在HAV現(xiàn)癥感染。 抗HAV IgG：保護(hù)性抗體，陽(yáng)性提示既往感染。,第八十二頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,乙型肝炎,HBsAg與抗HBs HBsAg陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。 HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在。 抗HBs陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見(jiàn)于乙肝恢復(fù)期、過(guò)去感染及乙肝疫苗接種(jiēzh242。ng)后。 抗HBs陰性說(shuō)明對(duì)HBV易感。 HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗HBs同時(shí)陰性，即“窗口期”，此時(shí)HBsAg已消失，抗HBs仍未產(chǎn)生。,第八十三頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,HBeAg與抗HBe HBeAg持續(xù)陽(yáng)性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。 抗HBe持續(xù)陽(yáng)性 HBV復(fù)制處于(chǔy)低水平，HBV DNA和宿主DNA整合。 前C區(qū)基因變異，不能形成HBeAg。,乙型肝炎,第八十四頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,HBcAg與抗HBc HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽(yáng)性(y225。ngx236。ng)表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性。 抗HBc IgM高滴度提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽(yáng)性。 僅抗HBc IgG陽(yáng)性提示為過(guò)去感染或現(xiàn)在的低水平感染。,乙型肝炎,第八十五頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,HBV DNA 病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。 定量對(duì)于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要(zh242。ngy224。o)意義。 組織中HBV標(biāo)志物 檢測(cè)肝組織中HBsAg、HBcAg及HBV DNA，可輔助診斷及評(píng)價(jià)抗病毒藥物的療效。,乙型肝炎,第八十六頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,丙型肝炎 抗HCV是存在HCV感染的標(biāo)志(biāozh236。)。 抗HCV IgM持續(xù)陽(yáng)性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。 抗HCV IgG可長(zhǎng)期存在。 HCV感染后1~2周即可從血中檢出HCV RNA，治愈后則很快消失。,第八十七頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,丁型肝炎(ɡān y225。n),HDAg和抗HDV HDAg、抗HDV IgM陽(yáng)性有助于早期診斷。 持續(xù)(ch237。x249。)高滴度的抗HDV IgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。 HBV和HDV同時(shí)感染時(shí)，抗HBc IgM和抗HDV同時(shí)陽(yáng)性。 重疊感染HBV和HDV時(shí)，抗HBc IgM陰性，抗HDV陽(yáng)性。 HDV RNA ：陽(yáng)性是HDV復(fù)制的直接證據(jù)。,第八十八頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,戊型肝炎 抗HEV IgM和抗HEV IgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。 用RTPCR法檢測(cè)糞便(f232。nbi224。n)中的HEV RNA已獲得成功，但尚未作為常規(guī)。,第八十九頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,表 肝炎(ɡān y225。n)病毒標(biāo)記物,第九十頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,（三）肝活體組織(zǔzhī)檢查,急性肝炎以炎癥、變性、壞死為主 慢性肝炎除了炎癥、壞死外，有不同程度的纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化。 肝活檢檢查能準(zhǔn)確判斷(p224。ndu224。n)慢性肝炎患者所處的病變階段及預(yù)后。同時(shí)可進(jìn)行原位雜交和原位PCR確定病原及病毒復(fù)制狀態(tài)。,第九十一頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,（四）其它(q237。tā)實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)檢查 急性肝炎初期白細(xì)胞正?；蚵愿?，黃疸期白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。 肝炎肝硬化伴脾功能(gōngn233。ng)亢進(jìn)時(shí)可有三系下降。 尿常規(guī)檢查 尿膽紅素和尿膽原測(cè)定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸時(shí)以后者為主。 深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中還可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。,第九十二頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,超聲檢查 動(dòng)態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況 觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄 探測(cè)有無(wú)腹水、有無(wú)肝硬化 顯示(xiǎnsh236。)肝門(mén)部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大,第九十三頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,并 發(fā) 癥,第九十四頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,（一）急性(j237。x236。ng)肝炎,膽囊炎：多由B超發(fā)現(xiàn)，常無(wú)臨床表現(xiàn)。 心電圖異常：主要是節(jié)律、T波改變，均為一過(guò)性，隨肝炎的恢復(fù)而恢復(fù)。 HBV或HCV相關(guān)性腎炎(sh232。n y225。n)。 急性丙肝則常有自身免疫性損害。,第九十五頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,（二）慢性(m224。n x236。ng)肝炎,消化系統(tǒng)：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。 內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病等。 血液系統(tǒng)：再生障礙性貧血、溶血性貧血等。 循環(huán)系統(tǒng)(xnhu225。n x236。tǒng)：心肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。 泌尿系統(tǒng)：腎小球腎炎、腎小管酸中毒等。 皮膚：過(guò)敏性紫癜等。 肝硬化及肝細(xì)胞癌：在我國(guó)，乙型肝炎是肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要病因，其次為丙型肝炎。,第九十六頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,（三）重型(zh242。ngx237。ng)肝炎,肝性腦病 主要表現(xiàn)為不同程度的精神神經(jīng)癥狀及體征 發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明 氨及多種毒素的協(xié)同作用 氨基酸代謝紊亂和假性神經(jīng)傳導(dǎo)(chu225。ndǎo)遞質(zhì)的產(chǎn)生 ?氨基丁酸增多 常見(jiàn)誘因有上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘等。,第九十七頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,出血 可表現(xiàn)為皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以皮膚及消化道出血為常見(jiàn)。 發(fā)病機(jī)理包括 肝臟合成凝血因子減少 骨髓造血系統(tǒng)受到抑制 DIC及繼發(fā)性纖溶 胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍 門(mén)脈高壓引起食道或胃底曲張靜脈(j236。ngm224。i)破裂,第九十八頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,肝腎綜合征 主要表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。 是由于腎血管痙攣和腎內(nèi)血液分流引起，所以又被稱(chēng)為功能性腎衰。 誘因有消化道出血、過(guò)量利尿、大量放腹水(f249。shuǐ)、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等。,第九十九頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,繼發(fā)感染 菌血癥、肺炎、腹膜炎等。 患者的感染癥狀常不典型，不規(guī)則發(fā)熱，周?chē)准?xì)胞輕度增高。 自發(fā)性腹膜炎多見(jiàn)，僅半數(shù)患者有腹部(f249。 b249。)壓痛、反跳痛，腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率較低。,第一百頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,其它 電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 急性呼吸(hūxī)窘迫綜合征 低血糖 心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常 腦水腫 多器官功能衰竭,第一百零一頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,（四）淤膽型肝炎(ɡān y225。n),脂溶性維生素缺乏癥 膽汁(dǎnzhī)性肝硬化。,第一百零二頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,診 斷,第一百零三頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,（一）流行病學(xué)(li x237。nɡ b236。nɡ xu233。)資料,食物或水型流行爆發(fā)，兒童發(fā)病多見(jiàn)，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。 中年以上的急性肝炎患者(hu224。nzhě)，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。 有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或HbsAg攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診斷。 對(duì)有輸血制品病史的患者，應(yīng)考慮丙型肝炎的可能。,第一百零四頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,（二）臨床(l237。n chu225。nɡ)診斷,急性肝炎 起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等黃疸前期癥狀，血清ALT顯著升高(shēnɡ ɡāo)，而無(wú)過(guò)去肝炎病史者應(yīng)首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。 無(wú)黃疸者可臨床擬診為急性無(wú)黃疸型甲型肝炎。,第一百零五頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,慢性肝炎 急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶者，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。 雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查(jiǎnch225。)符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查(jiǎnch225。)綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。 分為輕、中、重3度。,第一百零六頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,B超檢查結(jié)果(jiē guǒ)可供慢性肝炎診斷的參考 輕度：B超檢查肝脾無(wú)明顯異常改變 中度：肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬 重度：肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見(jiàn)“雙層征”。,第一百零七頁(yè)，共一百七十二頁(yè)。,重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)迅速出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者，可診斷為急性重型肝炎。 15d至24周出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者可診斷為亞急性重型肝炎。 在慢性肝炎基礎(chǔ)(jīchǔ)上