【文章內(nèi)容簡介】 抗體九、鑒別診斷： 發(fā)熱期：上感、敗血癥、菌痢、急性胃腸炎、肺炎、泌尿系感染。 休克期：其它感染性休克 少尿期：急性腎炎及其它原因引起的休克出血、腹痛等的鑒別十、HFRS的治療：●“三早一就地”： 早期：抗病毒治療 中期：液體治療、對癥治療 預(yù)防性治療 少尿期治療原則：①控制感染、②改善中毒癥狀、③減輕外滲、④預(yù)防DIC低血壓休克期 原則：積極補充血容量，注意糾酸和改善微循環(huán)，預(yù)防多臟器功能衰竭。少尿期 原則：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進利尿，導(dǎo)瀉和透析。多尿期 原則：維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染?；謴?fù)期 補充營養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作。 流行型乙型腦炎一、概述定義：乙腦病毒引起的經(jīng)蚊蟲傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性傳染病。臨床特征：高熱、意識障礙、抽搐、病理反射、腦膜刺激征、重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、可有后遺癥。二、病原學(xué)乙腦病毒屬于蟲媒病毒B組，屬黃病毒科。 病毒結(jié)構(gòu)：乙腦病毒為嗜神經(jīng)病毒 核心——單股RNA，核心蛋白 外膜——膜蛋白、外膜蛋白 (糖蛋白)、血凝素抵抗力：抗力不強、耐低溫和干燥。組織培養(yǎng)：乳鼠腦組織、 雞胚、Hela細胞等。 抗原性：抗原性較穩(wěn)定、感染后產(chǎn)生三種抗體三、流行病學(xué)傳染源：豬、馬、驢、牛、狗傳播途徑：經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播人群易感性： 普遍易感，隱性感染為主，10歲兒童多見，★ 26歲發(fā)病率最高★流行特征(1)發(fā)病季節(jié)： 嚴格季節(jié)性，集中在9三個月(2)發(fā)病年齡：兒童易感性，10歲兒童(3)地理分布：地區(qū)流行性，主要分布東南亞和西太平洋地區(qū)(4)發(fā)病形式：高度散發(fā)性 四、發(fā)病機理隱性感染：只形成短暫病毒血癥。顯性感染：病毒通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成上述病理損害。病原體的數(shù)量和毒力五、臨床表現(xiàn)腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病: 高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭，體檢可見病理反射及腦膜刺激征陽性。(一) 典型乙腦分四期：初期、極期、恢復(fù)期、后遺癥期 ⑴ 初期：1～3天。急起發(fā)病，發(fā)熱、頭痛、惡心和嘔吐，嗜睡等?？捎蓄i硬。 ⑵ 極期：4～10天。①高熱。發(fā)熱越高，熱程越長，病情越重；②意識障礙?？捎惺人⒆d妄、昏迷、定向力阻礙等；③驚厥或抽搐?？蔀槭帧⒆?、面部局部抽搐或肢體陣攣性或全身強直性抽搐，均伴有意識障礙；④呼吸衰竭。主要為中樞性呼吸衰竭，特點是呼吸節(jié)律的不規(guī)則及幅度不均；有時也可出現(xiàn)外周性呼吸衰竭。嚴重時，可出現(xiàn)腦疝的表現(xiàn)；⑤神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。如病理反射及腦膜刺激征等。 ⑶ 恢復(fù)期：可有恢復(fù)期癥狀，如患病6個月后仍留有的精神神經(jīng)癥狀稱為后遺癥?！褚夷X的臨床類型輕型 普通型重型極重型發(fā)熱38~39℃ 39~40℃ 40℃以上40℃以上神志 清楚嗜睡或淺昏迷昏迷深度昏迷抽搐無偶有抽搐反復(fù)或持續(xù)抽搐反復(fù)或持續(xù)性強烈抽搐腦水腫無 輕重可有腦疝呼衰 無無 可有明顯病程5—7日 7—10日2周以上后遺癥無多無常有幸存者常有 嚴重后遺癥六、實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：10～20109/L. N 80%以上。腦積液：壓力高， WBC50～500 106/L，糖和氯化物正常。血清學(xué)：①特異性lgM 測定(早期診斷) ②其他抗體。(流行病調(diào)查)病毒分離：病程一周內(nèi)腦組織。(不常用)七、診斷：流行病學(xué)：季節(jié)、年齡。主要癥狀和體征：高熱、頭痛、昏迷、抽風(fēng)及神經(jīng)系統(tǒng)體征。實驗室檢查：血常規(guī)及腦脊液、血清學(xué)檢查九、治療：★“把三關(guān)”——處理好高熱、抽搐及呼吸衰竭等危重癥狀。⑴一般治療：隔離，支持療法，注意水、電解質(zhì)平衡等。危重病例的護理也非常重要。⑵對癥治療：要是針對高熱、抽搐、呼吸衰竭的對癥治療。①高熱：以物理降溫為主，如冰敷，酒精擦浴等。藥物降溫為輔，如安乃靜滴鼻，高熱伴有抽搐者可用亞冬眠療法；②驚厥或抽搐：針對高熱、缺氧、腦水腫、腦實質(zhì)炎癥等不同原因采用不同的對癥治療方法；③呼吸衰竭：保持呼吸道通暢，如有腦水腫應(yīng)脫水，有中樞性呼吸衰竭可用呼吸興奮劑，還可使用血管擴張劑，以改善微循環(huán)，減輕腦水腫，必要時可機械輔助呼吸。⑶恢復(fù)期及后遺癥的處理：進行功能訓(xùn)練，可采用包括理療、中醫(yī)針灸、按摩、推拿等方法。第十三節(jié) 狂犬病狂犬?。河址Q恐水癥，為狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。多見于狗、狼、貓等食肉動物。人多因被病獸咬傷而感染。臨床表現(xiàn)：為特有的狂躁、恐懼不安、怕風(fēng)恐水、流涎和咽肌痙攣，終至發(fā)生癱瘓而危及生命。[病原學(xué)]狂犬病病毒屬核糖核酸型彈狀病毒。狂犬病毒具有兩種主要抗原。一種為病毒外膜上的糖蛋白抗原，能與乙酰膽堿受體結(jié)合使病毒具有神經(jīng)毒性，并使體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體及血凝抑制抗體。中和抗體具有保護作用。另一種為內(nèi)層的核蛋白抗原，可使體內(nèi)產(chǎn)生補體結(jié)合抗體和沉淀素，無保護作用。從患者和病獸體內(nèi)所分離的病毒，稱自然病毒或街毒，其特點是毒力強，但經(jīng)多次通過兔腦后成為因定毒，毒力降低，可制做疫苗。狂犬病毒易被紫外線、甲醛、50～70%乙醇、升汞和季胺類化合物(新潔爾滅)等滅活。其懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，對酚有高度抵抗力。在冰凍干燥下可保存數(shù)年。[流行病學(xué)](一)傳染源：發(fā)展中國家的狂犬病主要傳染源是病犬，人狂犬病由病犬傳播者約占80～90%，其次為貓和狼，發(fā)達國家由于狗狂犬病被控制，野生動物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源?；疾游锿僖褐泻卸嗔康牟《?，于發(fā)病前數(shù)日即具有傳染性。隱性感染的犬、貓等獸類亦有傳染性。(二)傳播途徑：主要通過被患病動物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進入人體。粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結(jié)合膜被病獸唾液沾污，肛門粘膜被狗觸舔等，均可引起發(fā)病。此外，亦有經(jīng)呼吸道及消化道感染的報道。(三)傳播途徑：人對狂犬病普遍易感，獸醫(yī)、動物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染。一般男性多于女性。冬季發(fā)病率低于其他季節(jié)。[發(fā)病機理與病理變化]狂犬病病毒對神經(jīng)組織有很強的親和力。發(fā)病原理分為三個階段：①局部組織內(nèi)小量繁殖期。病毒自咬傷部位入侵后，在傷口附近橫紋細胞內(nèi)緩慢繁殖，約4～6日內(nèi)侵入周圍神經(jīng)，此時病人無任何自覺癥狀。②從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期。病毒沿周圍傳入神經(jīng)迅速上行到達背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦干及小腦等處的神經(jīng)元。但亦可在擴散過程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。③向各器官擴散期。病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)再沿傳出神經(jīng)侵入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心臟、腎上腺髓質(zhì)等。由于迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損，可以發(fā)生呼吸肌、吞咽肌痙攣。臨床上出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。交感神經(jīng)受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時，可發(fā)生心血管系統(tǒng)功能紊亂或猝死。病理變化：主要為急性彌漫性腦脊髓炎，腦膜多正常。腦實質(zhì)和脊髓充血、水腫及微小出血。此外，唾液腺腺泡細胞、胃粘膜壁細胞、胰腺腺泡和上皮、腎上管上皮、腎上腺髓質(zhì)細胞等可呈急性變性。[臨床表現(xiàn)]潛伏期長短不一，短的10日，長的1年，多數(shù)1～3個月。兒童、頭面部咬傷、傷口深擴創(chuàng)不徹底者潛伏期短。此外，與入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主的免疫力也有關(guān)。典型臨床表現(xiàn)分為三期：前驅(qū)期：主要表現(xiàn)有低熱、全身不適、繼而恐懼不安、對聲、光、風(fēng)等刺激敏感而喉頭有緊縮感。部分病人在愈合的傷口皮膚有異樣的感覺如癢、痛、麻或蟻走感。本期持續(xù)2～4d。興奮期：突出表現(xiàn)是病人高度興奮、極度的恐懼、恐水、怕風(fēng)，怕光、怕聲。這些刺激均可導(dǎo)致病人咽肌痙攣，甚至全身肌肉陣發(fā)性抽慉。病人交感神經(jīng)興奮，大量流涎，亂吐唾液，大汗淋漓，但病人神智多清晰。本期持續(xù)1～3d。麻痹期：患者肌肉松弛，由安靜進入昏迷狀態(tài)，呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。本期一般較短僅6～18h。[診斷](一)臨床診斷：根據(jù)患者過去被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史及典型的臨床癥狀，即可作出臨床診斷。但在疾病早期，兒童及咬傷不明確者易誤診。確診有賴于病原學(xué)檢測或尸檢發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)基小體。(二)實驗室檢查1．血象：白細胞總數(shù)12～30109/L不等，中性粒細胞多在80%以上。2．免疫學(xué)試驗(1)熒光抗體檢查法：取病人唾液、咽部或氣管分泌物、尿沉渣、角膜印片及有神經(jīng)元纖維的皮膚切片，用熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原。(2)酶聯(lián)免疫技術(shù)檢測狂犬病毒抗原：可供快速診斷及流行病學(xué)之用。如病人能存活1周以上則中和試驗可見效價上升，曾經(jīng)接種狂犬疫苗的患者，中和抗體須超過1：5000方可診斷為本病。(3)病毒分離：病人唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液可接種動物，分離病毒，經(jīng)中和試驗鑒定可以確診，但陽性率較低。(4)內(nèi)基小體檢查：從死者腦組織印壓涂片或作病理切片，用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查內(nèi)基小體，陽性率約70～80%。[治療](一)一般處理：單間隔離病人，避免不必要的刺激。醫(yī)護人員最好是經(jīng)過免疫接種者，并應(yīng)戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物須嚴格消毒。(二)加強監(jiān)護：患者常于出現(xiàn)癥狀后3～10日內(nèi)死亡。致死原因主要為肺氣體交換障礙、肺部繼發(fā)感染；心肌損害及循環(huán)衰竭。因此，必須對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強監(jiān)護。(三)對癥處理：補充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡；對煩燥、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑，有腦水腫時給脫水劑。必要時作氣管切開，間歇正壓輸氧。有心動過速、心律失常、血壓升高時，可應(yīng)用β受體阻滯劑或強心劑。(四)高價免疫血清與狂犬病疫苗聯(lián)合應(yīng)用：高價免疫血清10～20ml肌注，也可半量肌注，另半量在傷口周圍浸潤注射，同時行疫苗接種。(五)干擾素：可試用。[預(yù)防](一)加強動物管理，控制傳染源：1．大力宣傳養(yǎng)狗及其他野生動物的危害。2．野犬應(yīng)盡量捕殺。3．家犬應(yīng)嚴格禁錮。并進行登記和疫苗接種。4．狂犬或患狂犬病的野獸應(yīng)立即擊斃焚毀或深埋，嚴禁剝皮吃肉。(二)傷口處理：主要為清創(chuàng)，立即用20%肥皂水和清水反復(fù)徹底清洗傷口和搔傷處，至少20分鐘，再用75%乙醇或2%碘酒涂擦，%新潔爾滅液沖洗，以清除和殺死病毒。如有高效價免疫血清，皮試后可在創(chuàng)傷處作浸潤注射。傷口不縫合。亦可酌情應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。(三)預(yù)防接種：對獸醫(yī)、動物管理人員、獵手、野外工作者及可能接觸狂犬病毒的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)作預(yù)防接種。原則上于而后每1～3年加強免疫1次。對被狼、狐、狗、貓等動物咬傷者，應(yīng)作預(yù)防接種。其方法依傷情、疫苗種類、參照使用說明接種，與此同時加用免疫血清，效果更佳。 艾滋病艾滋病(AIDS)：是獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)的簡稱，是由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的一種嚴重傳染病。艾滋病通過性接觸及輸血或血制品等方式侵入人體，特異性地破壞輔助性T淋巴細胞，造成機體細胞免疫功能嚴重受損。臨床上由無癥狀病毒攜帶者發(fā)展為持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征和艾滋病相關(guān)綜合征，最后并發(fā)嚴重機會性感染和惡性腫瘤。[流行病學(xué)](一)傳染源 艾滋病患者和無癥狀攜帶者。病毒存在于血液及各種體液(如精液、子宮陰道分泌物、唾液、淚水、乳汁和尿液)中，均具有傳染性。(二)傳播途徑1．性接觸 2．通過血液傳播 3．母嬰傳播 4．其它途徑：醫(yī)護人員護理艾滋病人時，被含血針頭刺傷或污染破損皮膚傳染，但僅占1%。應(yīng)用病毒攜帶者的器官移植或人工受精亦可傳染。密切的生活接觸亦有傳播可能。(三)易感人群：人群普遍易感。同性戀和雜亂性交者、藥癮者、血友病患者以及HIV感染者的嬰兒為本病的高危人群。此外遺傳因素可能與發(fā)病亦有關(guān)系，艾滋病發(fā)病者以HLADR5型為多。[臨床表現(xiàn)]本病潛伏期較長，感染病毒后需2～10年才發(fā)生以機會性感染及腫瘤為特征的艾滋病。(一)急性感染：部分病人感染后2～6周，可出現(xiàn)一過性類似傳染性單核細胞增多癥的癥狀，持續(xù)3～14天后進入無癥狀期，少數(shù)病人可持續(xù)發(fā)展。起病多急驟，有發(fā)熱、出汗、不適、厭食、惡心、頭痛、咽痛及關(guān)節(jié)肌肉痛等癥狀，同時可有紅斑樣皮疹和淋巴結(jié)腫大，血小板可減少，CD4：CD8比值下降或倒置。(二)無癥狀感染：持續(xù)1～10年，平均5年，無自覺癥狀，僅血清抗HIV抗體陽性。(三)艾滋病相關(guān)綜合征：主要表現(xiàn)為持續(xù)性淋巴結(jié)腫大。全身包括腹股溝有兩處以上淋巴結(jié)腫大，持續(xù)三個月以上，且無其它原因可以解釋。腫大的淋巴結(jié)多對稱發(fā)生，直徑1cm以上，質(zhì)地韌，可移動，無壓痛。部分病例4月至5年后，可發(fā)展為艾滋病。常伴有間歇性發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦和腹瀉，肝脾腫大，亦可出現(xiàn)原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。(四)典型艾滋病(真性艾滋病、艾滋病全盛期)：主要表現(xiàn)為由于免疫功能缺陷所導(dǎo)致的繼發(fā)性機會性感染或惡性腫瘤的癥狀?！餀C會性感染及腫瘤：機會性感染是艾滋病患者最常見的且往往最初的臨床表現(xiàn)。①呼吸系統(tǒng)；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)；③消化系統(tǒng)；④口腔；⑤皮膚；⑥眼部；⑦腫瘤。[診斷](一)流行病學(xué)：患者的生活方式尤其性生活史，有否接觸傳染源、輸血或血制品的病史，藥癮者等。(二)臨床表現(xiàn)：有或無早期非特異癥狀，出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大或反復(fù)的機會性感染(1個月以上)，或60歲以下患者經(jīng)活檢證明有卡氏肉瘤者。(三)實驗室檢查1．血常規(guī)：多有紅細胞、血紅蛋白