【文章內(nèi)容簡介】 enotes clot firmness ? MA (max amplitude) ? most indicative of plt fxn, to lesser extent fibrin ? decreased MA r/t thrombocytopenia ? treat w/ plts ? LY30 and LY60 (measurement of clot lysis at 30 and 60 min) ?prolonged LY r/t hyperfibrinolysis ?treat w/ antifibrinolytic 第三十一頁，共七十頁。 血栓彈力圖圖譜 第三十二頁，共七十頁。 TEG預(yù)測心臟手術(shù)后出血 Routine coagulation tests (RCTs) Reexplorations for haemorrhage: →% Positive predictive False positive RCTs 33% 73% TEG 88% 15% Anesth Analg 1989。69:69–75 Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1995:9,168–173. 第三十三頁，共七十頁。 TEG 與常規(guī)檢查比較 ? 常規(guī)檢查 ?監(jiān)測凝血功能各局部獨立的功能，但可能與實際情況不符 ?難以評價血小板功能 ?靜態(tài) ?費時，可能延誤治療 ? TEG ?全面評價凝血和纖溶 ?在細(xì)胞外表監(jiān)測凝血功能 ?可評價血小板功能 ?動態(tài) ?快速 第三十四頁，共七十頁。 創(chuàng)傷失血評分 ? the Trauma Associated Severe Hemorrhage Score (TASHScore, 028 points) ? 收縮壓 (100 mm Hg=4 pts, 120 mm Hg=1 pt) ? 血色素 (7 g/dL=8 pts, 9 g/dL=6 pts, 10 g/dL=4 pts, 11 g/dL=3 pts, and 12 g/dL=2 pts) ? 腹腔積液 (3 pts) ? 多處長骨或骨盆骨折 (AIS 3/4=3 pts and AIS 5=6 pts), heart rate (120=2 pts) ? 堿剩余 (10 mmol/L=4 pts, 6 mmol/L=3 pts, and 2 mmol/L=1 pt) ? 性別 (male=1 pt) Yucel ， Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)Score: probability of mass transfusion as surrogate for life threatening hemorrhage after multiple trauma. JTrauma. 2024 60(6): 122836 第三十五頁，共七十頁。 治 療 ? 外科 ? 加壓包扎 ? 止血帶 ? 結(jié)扎血管 ? 胸腔引流 ? 血管內(nèi)栓塞 ? Damage control與有準(zhǔn)備確實定性手術(shù) ? 補液 ? ICU處理 ? 復(fù)溫 ? 輸凝血因子和血小板 – rFⅦa 、 APC及其它 第三十六頁，共七十頁。 創(chuàng)傷后體內(nèi)容量的變化 第一階段為活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血，約8小時 第二階段為強制性血管外液體扣押期，歷時大約1～3天 第三階段為血管再充盈期，此期機體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi) 第三十七頁，共七十頁。 大量液體復(fù)蘇的后果 開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān) 在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，使已停止的出血重新開始 隨著血壓的上升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴張 輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加了出血量 第三十八頁，共七十頁。 液體復(fù)蘇新方法 ? 新的復(fù)蘇方法 (特別是對非控制出血 ) ? 限制 (小量 /低壓 )復(fù)蘇 ? 延遲復(fù)蘇 ? 低溫復(fù)蘇 ?傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法 (對嚴(yán)重創(chuàng)傷 /休克 ) ?積極 (正壓 )復(fù)蘇 ?即刻復(fù)蘇 ? 正溫復(fù)蘇 第三十九頁，共七十頁。 低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇實驗研究 正血壓復(fù)蘇的傳統(tǒng)概念主要源于Wiggers控制性出血性休克〔 controlled hemorrhagic shock〕模型。 臨床大多數(shù)創(chuàng)傷休克是非控制性出血休克〔 uncontrolled hemorrhagic shock〕 , 對于非控制出血休克病人大量快速液體復(fù)蘇可增加血液喪失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起代謝性酸中毒。 第四十頁，共七十頁。 低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇實驗研究 美國 Pittsburgh醫(yī)學(xué)中心外科實驗室的實驗 40只大鼠先按 3 ml/100g 放血，然后斷尾〔 75%〕 放血，分四種處理：第1組不給任何處理對照；第 2組院前期不給液體； 第 3組院前期用 LR維持 MAP 40 mmHg；第 4組院前期用 LR維持 MAP 80 mmHg；然后醫(yī)院期第 4組給液體和血維持MAP 80 mmHg，血球壓積 30%。 第四十一頁，共七十頁。 低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇實驗研究 結(jié) 果 第 1組全部動物 第 2組 5只動物存活 90分鐘，僅 1只活過 3天 第 3組 6只動物存活 3天 第 4組 8只動物 90分鐘內(nèi)死亡 , 無一只活過 3天 結(jié)論：非控制出血正壓積極復(fù)蘇會增加血液喪失 , 增加死亡率，而小量 /低壓復(fù)蘇可提高休克的復(fù)蘇效果。 第四十二頁，共七十頁。 低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇實驗研究 ? Stern 用豬制造持續(xù)出血模型，待血壓降至5mmHg后，再開始液體復(fù)蘇，分別維持收縮壓在 60 和 80 mm Hg. – 出血最多和死亡率最高的是 80mmHg組。 – 而 40 mm Hg 較 60 mm Hg 組的代謝性酸中毒更嚴(yán)重 。 第四十三頁，共七十頁。 Riddez L. Central and regional hemodynamics during crystalloid fluid therapy after uncontrolled intraabdominal bleeding. J Trauma Injury Infect Crit Care 1998。44:433–9. ? Riddez將狗的主動脈切開后分四組進(jìn)行復(fù)蘇：不給液體、 1:1 、 2:1 、 3:1 Ringer’s 液。 ? 結(jié)果 – 隨復(fù)蘇液體增加，出血增加 – 不給液體和 3:1死亡率最高，前者死于休克，后者死于再出血 低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇實驗研究 第四十四頁，共七十頁。 即刻與延遲液體復(fù)蘇 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓。 但近來提出了延遲復(fù)蘇的概念，特別是有活動性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，而主張在到達(dá)手術(shù)室徹底止