【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，遵守有關(guān)檢查、治療、用藥、住院、出院、轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院等規(guī)定。第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證及有關(guān)證件，發(fā)現(xiàn)有涂改、偽造、冒用的，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)憑證或者抄錄醫(yī)療保險(xiǎn)憑證號(hào)碼，并及時(shí)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》等有關(guān)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。嚴(yán)禁超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)和巧立名目收費(fèi)，嚴(yán)禁以醫(yī)謀私，損害參保人員權(quán)益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)備藥應(yīng)滿足參保人員需求，藥品使用應(yīng)首選療效好、價(jià)格較低的目錄內(nèi)藥品，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型。第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查應(yīng)有檢查結(jié)果記錄，凡用一般檢查能達(dá)到診斷需求的，不得使用特殊檢查，不得隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目；100元以上的大型儀器檢查陽(yáng)性率，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別達(dá)到60％以上、70％以上、80％以上。第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)征求參?；颊叩囊庖?jiàn)，嚴(yán)格執(zhí)行病人或家屬簽字制度。第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求做好醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算管理系統(tǒng)的對(duì)接，確保醫(yī)療費(fèi)用等信息及時(shí)準(zhǔn)確上傳。對(duì)上傳信息不及時(shí)或信息內(nèi)容不全，影響系統(tǒng)結(jié)算和系統(tǒng)考核的，視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、限期整改。第二十一條 門(mén)診管理（一）定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立門(mén)診報(bào)銷窗口，配備完善的計(jì)算機(jī)硬軟件系統(tǒng)，落實(shí)門(mén)診專管員，承擔(dān)相關(guān)門(mén)診費(fèi)用的結(jié)算服務(wù)工作。（二）建立門(mén)診病歷登記保管制度，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?。（三）為參保人員建立健康檔案，建立簽約服務(wù)參保人員信息庫(kù)，對(duì)納入重點(diǎn)就醫(yī)服務(wù)的參保人員定期隨訪，加強(qiáng)健康管理及醫(yī)保政策宣傳；要開(kāi)辟多種渠道，廣泛征求參保人員意見(jiàn)。（四）參保人員發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確上傳社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，信息上傳不符合要求的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。（五）參保人員治療結(jié)束應(yīng)即時(shí)結(jié)算，并及時(shí)打印匯總費(fèi)用清單和醫(yī)保門(mén)診結(jié)算單，由患者或家屬簽字確認(rèn)；收取參保人員個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并開(kāi)具正式有效票據(jù)。第二十二條 住院管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制訂的入、出院標(biāo)準(zhǔn)和ICD病種目錄管理規(guī)定。（二）參保人員住院后，三日內(nèi)疾病確診率應(yīng)達(dá)90%以上。（三）嚴(yán)格請(qǐng)假制度。參保人員住院期間不得離開(kāi)醫(yī)院，確因特殊情況需暫時(shí)離開(kāi)醫(yī)院的，經(jīng)主管醫(yī)生同意，科主任簽字，必須限定請(qǐng)假時(shí)間并在病程記錄中記載清楚，否則視同掛床住院。（四)參保人員符合出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)出院的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)下達(dá)出院通知；參保人員無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由參保人員本人承擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未下達(dá)出院通知的，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。出院需帶藥的，只準(zhǔn)帶與病情有關(guān)繼續(xù)治療的口服藥品，藥品品種最多不超過(guò)5種，并按照“急性疾病3日量、慢性疾病7日量、最長(zhǎng)不超過(guò)2周量”原則給藥；已開(kāi)藥品尚未用完期間不得重復(fù)開(kāi)藥，已鑒定為門(mén)診慢性病病種的，住院期間不得重復(fù)開(kāi)取與慢性病病種治療有關(guān)的藥品。（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咿k理出院手續(xù)時(shí)應(yīng)當(dāng)打印《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單》，參保人員或家屬核對(duì)后簽字并登記參保人員聯(lián)系方式。參保人員住院期間，不得發(fā)生門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，否則從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用中扣除。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等原因，確需安排參保人員到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療的，其醫(yī)療費(fèi)用與在本院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用合并結(jié)算。不按規(guī)定辦理結(jié)算，其費(fèi)用從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用中扣除。參保人員出院時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。第二十三條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度；（二）嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件；（三）具備轉(zhuǎn)外就醫(yī)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)率控制在3%以下。第四章 違規(guī)與處罰第二十四條 入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)制定的住院標(biāo)準(zhǔn)，放寬入院指征，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治入院，視為入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)。一個(gè)內(nèi)，初次查實(shí)入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；第二次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額25倍罰款，上繳同級(jí)國(guó)庫(kù)；第三次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額25倍罰款，上繳同級(jí)國(guó)庫(kù)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。第二十五條 掛床住院。有下列情況之一的，視為掛床住院：（一）醫(yī)囑無(wú)外出檢查治療項(xiàng)目的；（二）患者無(wú)住院所需洗漱用品及其他生活用品的；（三）病歷中無(wú)出院醫(yī)囑的；（四）有住院病歷，但無(wú)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的；（五）未履行正式請(qǐng)假手續(xù)的；（六）屬于掛床住院的其他行為。一個(gè)內(nèi)，初次查實(shí)掛床住院的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；第二次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額25倍罰款，上繳同級(jí)國(guó)庫(kù)；第三次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額25倍罰款，上繳同級(jí)國(guó)庫(kù)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。第二十六條 分解住院。有下列情況之一的，視為分解住院：（一）參?；颊咦≡浩陂g在同一醫(yī)院因轉(zhuǎn)科治療重新辦理出入院手續(xù)的；（二）參?；颊卟∏椴环铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)而讓患者轉(zhuǎn)為自費(fèi)住院一段時(shí)間后，再重新轉(zhuǎn)為醫(yī)保住院的；（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以超定額為由，讓不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院手續(xù)的；（四）參?；颊叱鲈汉螅?5日內(nèi)因同一種疾病(非急診)再次住院的；（五）屬于分解住院的其他行為。一個(gè)內(nèi)，初次查實(shí)分解住院的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；第二次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額25倍罰款，上繳同級(jí)國(guó)庫(kù)；第三次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額25倍罰款，上繳同級(jí)國(guó)庫(kù)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。第二十七條 虛假住院。有下列情況之一的，視為虛假住院：（一）病程記錄及醫(yī)囑與病情不符的；（二）病程記錄與護(hù)理記錄為同一筆跡的；（三）住院病歷內(nèi)容有偽造的；（四）醫(yī)囑與每日收費(fèi)、治療清單不符的；（五）有入院手續(xù)無(wú)住院病歷的；（六）有住院病歷無(wú)實(shí)人住院的；（七）有結(jié)算記錄無(wú)住院病歷的；（八）有加床記錄無(wú)床無(wú)人的；（九）一床多人的；（十）其他屬于虛假住院的行為。發(fā)現(xiàn)且查實(shí)虛假住院的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以25倍罰款，上繳同級(jí)國(guó)庫(kù)，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格三個(gè)月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。第二十八條 冒名住院。冒用或偽造他人醫(yī)保憑證住院的，視為冒名住院。發(fā)現(xiàn)且查實(shí)冒名住院的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以25倍罰款，上繳同級(jí)國(guó)庫(kù)，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格三個(gè)月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。第二十九條 違規(guī)收費(fèi)。有下列情況之一的，視為違規(guī)收費(fèi)：（一）無(wú)醫(yī)囑有收費(fèi)的；（二）有醫(yī)囑無(wú)檢查報(bào)告結(jié)果，有收費(fèi)的；（三）多計(jì)費(fèi)多收費(fèi)的；（四）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；（五）其他屬于違規(guī)收費(fèi)的情形。發(fā)現(xiàn)且查實(shí)違規(guī)收費(fèi)的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以25倍罰款，上繳同級(jí)國(guó)庫(kù)，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格三個(gè)月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。第三十條 有下列情況之一的，視為其它不規(guī)范醫(yī)療行為：（一）護(hù)理級(jí)別記錄與病情不符的；（二）無(wú)手術(shù)、輸血等指征進(jìn)行丙肝、梅毒和艾滋病抗體等檢測(cè)的；（三）不合理使用藥物治療的；（四）入院時(shí)進(jìn)行非必要項(xiàng)目檢查，套餐式檢查的；（五）不按規(guī)定進(jìn)行出院帶藥的；（六）過(guò)度診療；（七）其他屬于不規(guī)范醫(yī)療行為情形。發(fā)現(xiàn)且查實(shí)不規(guī)范醫(yī)療行為的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定處以25倍罰款，上繳同級(jí)國(guó)庫(kù)，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格三個(gè)月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自將分支或協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，或?yàn)槲慈〉枚c(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供個(gè)人賬戶金消費(fèi)記賬及醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)的，經(jīng)查實(shí)，責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用，直接取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。第五章 監(jiān)督考核第三十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)規(guī)定和要求，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查；可采取定期、不定期檢查，明查與暗訪，日常檢查與年終檢查相結(jié)合等方法。對(duì)查出的問(wèn)題依法處理。第三十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用總額控制辦法，嚴(yán)格按照有關(guān)要求，科學(xué)合理下達(dá)費(fèi)用指標(biāo)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全有效支出。要加強(qiáng)對(duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核，及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不予支付。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展按病種收費(fèi)、單病種付費(fèi)等支付方式改革試點(diǎn)探索，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可不納入總額控制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用審核所需的診療資料及賬目清單。第三十四條 人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況的監(jiān)督和檢查。對(duì)違反規(guī)定的，限期整改，并予以處罰。第三十五條 人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核?？己说梅植扇∪粘z查和檢查相結(jié)合的方法確定，日常檢查占考核總分的60%，檢查占考核總分的40%。考核得分90分以上的，在全市通報(bào)表?yè)P(yáng)，考核得分在60分以下