【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)一般應(yīng)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。工傷職工因急診就醫(yī)可就近診療，待生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。工傷職工在門診就醫(yī)，實(shí)行雙聯(lián)處方。工傷職工住院診療實(shí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)制度。 第三十八條工傷職工因傷情需要到統(tǒng)籌地區(qū)以外就 醫(yī)的，由社保機(jī)構(gòu)指定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、參保單位提出意見，填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》；經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可前往。 第三十九條工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》，由就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見， 第 12 頁 共 26 頁 經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。 第四十條工傷職工需要進(jìn)行醫(yī)療、身體機(jī)能、心理、職業(yè)康復(fù)的，填寫《工傷職工康復(fù)申請表》，醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)提出建議，參保單位提出意見，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù) 。第四十一條工傷職工需要配置輔助器具的，依據(jù)勞動能力鑒定結(jié)論，由參保單位或工傷職工填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，社保機(jī)構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。 第五章待遇審核與支付 待遇審核與支付包括享受待遇資格審核與驗(yàn)證、醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核、輔助器費(fèi)用審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、待遇調(diào)整審核和待遇支付等內(nèi)容。 第一節(jié)待遇資格審核與驗(yàn)證 第四十二條社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門對下列人員進(jìn)行享受待遇資格審核： （一）經(jīng)認(rèn)定的工傷（亡）職工； （二）視同工傷（亡）職工； （三）符合領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員。 第四十三條進(jìn)行享受待遇資格審核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門受理申請人填寫的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，并要求其提供以 第 13 頁 共 26 頁 下證件和資料： （一）居民身份證或戶口簿； （二）工傷認(rèn)定結(jié)論； （三）工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料或其它證明材料等； （四）省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件或資料。 第四十四條社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門對下列內(nèi)容進(jìn)行審核： （一）工傷認(rèn)定結(jié)論； （二）該職工在發(fā)生工傷時(shí)，單位參保、繳費(fèi)情況； （三）參保單位是否在事故發(fā)生或職業(yè)病診斷（鑒定）后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請了工傷認(rèn)定； （四）工亡職工供養(yǎng)親屬有關(guān)證明資料。 第四十五條審核通過后，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，形成享受工傷保險(xiǎn)待遇人員信息庫，將審核意見告知申請人。 第四十六條享受待遇資格的驗(yàn)證。待遇審核部門對工傷職工享受工傷待遇和供養(yǎng)親屬待遇資格每年驗(yàn)證一次，驗(yàn)證時(shí)應(yīng)綜合考慮職工的參保信息，供養(yǎng)親屬 生存狀況證明和待遇支付信息等。 第二節(jié)醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核 第四十七條工傷職工在門、急診及外埠就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、工傷認(rèn)定前的醫(yī)療費(fèi)用由參保單位墊付，待接到工傷認(rèn)定決定書 第 14 頁 共 26 頁 后，到社保機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核手續(xù)。 第四十八條社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門受理申請人填寫的《工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用核定表》，并要求提供以下資料： （一）已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》； （二）工傷職工的醫(yī)療（康復(fù)）票據(jù)、費(fèi)用清單； （三）醫(yī)療診斷證明書； （四）經(jīng)同意的 《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》； （五）省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。 第四十九條社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門對工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括： 各項(xiàng)檢查治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符合，是否符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，以及其他需要審核的內(nèi)容。 第五十條審核通過后，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門計(jì)算申請人的醫(yī)療（康復(fù)）待遇數(shù)額，在《工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用核定表》上填寫審核意見和核定金額，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，交社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門，將核定結(jié)果告知申請人。 第五十一條職工經(jīng)認(rèn)定為工傷，或者工傷職工舊傷復(fù)發(fā)的，社保機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)直接結(jié)算工傷醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用時(shí)，應(yīng)對以下內(nèi)容進(jìn)行審核：醫(yī)囑處方、住院病歷、治療項(xiàng)目、病程記錄、各種檢查報(bào)告單及收費(fèi)清單、用藥清單等。 第 15 頁 共 26 頁 醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用的核定，必須遵守工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定。 第五十二條待遇申請人對工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇支付金額、費(fèi)用結(jié)算金額有異議，提出重核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門予以重核，并將重核 結(jié)果通知待遇申請人。確有調(diào)整的，應(yīng)及時(shí)通知社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門，并保留重核及修改記錄。第三節(jié)輔助器具費(fèi)用審核第五十三條社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門受理申請人安裝、配置（更換）輔助器具的申請，并要求提供以下資料： （一）已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》； （二）勞動能力鑒定結(jié)論； （三）經(jīng)同意的《工傷職工配置輔助器具申請表》； （四）省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。 第五十四條社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算申請人的輔助器具安裝、配置（更換）金額，在 《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，并及時(shí)記錄有關(guān)信息，轉(zhuǎn)社保機(jī)構(gòu)待遇支付部門，將核定結(jié)果告知申請人。 第五十五條社保機(jī)構(gòu)與簽訂協(xié)議的輔助器具配置機(jī)構(gòu)直接結(jié)算費(fèi)用時(shí)，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行審核。 第五十六條待遇申請人對配置（更換）輔助器具費(fèi)用核定金額有異議，提出重核時(shí)，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門予以重核，所需程序同第五十二條。 第 16 頁 共 26 頁 第四節(jié)傷殘待遇審核 傷殘待遇的審核包括一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)等內(nèi)容。 第五十七條社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門受理工傷職工傷殘待遇申請，并審核以下資料： （一）已通過資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》； （二）勞動能力鑒定結(jié)論； （三）省、自治區(qū)、直轄市社保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。 第五十八條審核通過后，社保機(jī)構(gòu)待遇審核部門按照規(guī)定計(jì)算工傷職工的一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津