rca在護理安全管理中的應用教材(編輯修改稿)
2025-03-31 17:13 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ? 三、確定根本原因 ? 四、設計并執(zhí)行改善計劃 ? 五、撰寫分析報告 三、確定根本原因 直接原因 較明顯 較容易想到 潛在原因 系統(tǒng)的 組織的 近端原因 根本原因 區(qū)別 １、近端原因與根本原因的區(qū)別 三、確定根本原因 ? 人力資源系統(tǒng) ? 資訊管理系統(tǒng) ? 環(huán)境設備管理系統(tǒng) ? 組織領導 ? 溝通系統(tǒng) ? 制度不健全 ? 工作流程不合理 ? 人力資源不足 ? 培訓不足 ? 知識面局限 ? 設備保養(yǎng)或維修不及時 ２、常見系統(tǒng)原因 三、確定根本原因 ３、 從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因 當此原因 不存在 時， 問題還會發(fā)生嗎？ 若原因 被矯正或排除 ， 此問題還會因相同因素而再發(fā)生？ 原因矯正或排除后 ， 還會導致類似事件發(fā)生？ 近端原因 根本原因 是 否 四、設計并執(zhí)行改善計劃 PDCA循環(huán)法 ? 制訂出可操作的制度、流程等 ? 并明確執(zhí)行負責人、執(zhí)行時間 ? 反饋評價結果、評價時間 ? 具體、可操作性 ? 科 學 加強人力 資 源的管 理 ? 加強培 訓 力度 ? 強化安全防范意 識 ? 加強 護 理安全 教 育 ? 定期 舉辦 新技 術 新 業(yè)務學習 ? 定期 對設備進 行 測試 維 修或更 換 五、撰寫分析報告 ? 事件調(diào)查的結果： 經(jīng)過、結果、影響、處理 ? 分析和建議： 問題、近端原因、根本原因 單元 ４ 、 Ｒ CA在護理安全管理的應用案例 案例 概 述 : 34歲 女性 ,醫(yī) 院老病人 ,因躁狂癥而多次住院。某天早上因 為藥 物 過 量而由急 診 科收住精神科病人躁 動 、辱 罵 又不愿聽 護 士 講話 ,人院后一直待在病房中。 13:30甲 護 士 給藥時 ,發(fā)現(xiàn) 病人可能如 廁中故未 給藥 ,后甲 護 士口 頭 交班 給 乙 護 士。 14:30乙 護 士欲 給藥時 在病房找不到病人 ,45分 鐘 后通知病人母 親 ,負責 人 員 于 5分 鐘 后下班。 當 天 16:()0病人被警察 發(fā)現(xiàn) 跳 樓并陳 尸停 車場 。 RCA前準 備 成立 RCA小 組 ,組 成人 員 :受 過 RCA訓練 的資 深 護 理人 員 、精神科 醫(yī)師 和病房管理人員決 定 調(diào)查時間 點 :病人有多次住院 ,經(jīng)過 小組 初步 調(diào)閱該 病人病 歷 ,決 定以最后一次住院作 為 事件 調(diào)查 重點 ,并 把 問題 定 義為 :精神科病人自 殺 。 資 料收集 收集相關規(guī)定和程序 :住院、攻擊行為、 病人 觀 察、病人走失、病人突然死亡的 處 理、 風險評 估及 處 理 。病 歷記錄 、 護 理 記錄 、相 關
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