【文章內(nèi)容簡介】 ? 便血的顏色及其與大便的關(guān)系： 可以幫助推測出血的部位、速度及可能的病因。 ? 阿米巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便。 ? 急性細菌性疾病多有粘液膿性鮮血便。 ? 急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。 ? 內(nèi)痔便血常在大便前后發(fā)生；肛裂常在排便時及排便后伴有便血； 問診要點 ? 便血的量及顏色 ：可以作為估計失血量的參考。需結(jié)合患者全身反應才能準確估計失血量。 ? 便血的發(fā)生發(fā)展過程： 便血出現(xiàn)的時間及持續(xù)時間 ? 結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病的便血一般起病均較緩慢，持續(xù)時間較長。 ? 急性細菌性痢疾、出血壞死性腸炎引起便血起病均較急。 ? 傷寒病腸出血常在病程第 2～ 3周以后發(fā)生，量較多。 ? 腸套疊、腸系膜動脈栓塞便血起病均較急，出血量大，伴嚴重腹痛，腹脹甚至休克。 問診要點 ? 伴隨的癥狀：如伴腹痛，里急后重，腹部包塊或梗阻，全身出血傾向者；貧血和便血不相稱，且有體重逐漸減輕者應考慮到結(jié)腸癌。 ? 患者一般情況變化：可以幫助判斷有效血容量喪失情況。 ? 過去有否腹瀉、腹痛、腹鳴、痔、肛裂病史，有否用過抗凝藥物、有否胃腸手術(shù)史等。 第十三節(jié) 腹 痛 腹 痛 (abdominal pain) 1. 腹痛是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。 2. 多由腹部臟器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。 3. 病因復雜，機制各異，必須認真了解病史，全面體格檢查，結(jié)合必要輔助檢查，綜合分析，得出正確診斷。 腹 痛 臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為 急性 與 慢性 腹痛。 腹 痛 病 因 ? 急性腹痛 ? 慢性腹痛 急 性 腹 痛 1. 腹腔器官急性炎癥 ： 急性胃炎 急性腸炎 急性胰腺炎 急性出血壞死性腸炎 急性膽囊炎等 急 性 腹 痛 2. 空腔臟器阻塞或擴張： 腸梗阻 膽道結(jié)石 膽道蛔蟲癥 泌尿系結(jié)石梗阻等 急 性 腹 痛 3. 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 ： 腸扭轉(zhuǎn) 腸絞窄 腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 肝破裂、脾破裂、 卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等 急 性 腹 痛 4. 腹膜炎癥： 胃腸穿孔 自發(fā)性腹膜炎 急 性 腹 痛 5. 腹腔內(nèi)血管阻塞： 缺血性腸病 夾層腹主動脈瘤 門靜脈血栓形成 急 性 腹 痛 6. 腹壁疾?。? 腹壁挫傷 腹壁膿腫 腹壁皮膚帶狀皰疹 急 性 腹 痛 7. 胸部疾病所致的腹部 牽涉痛 ： 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心絞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂孔疝 急 性 腹 痛 8. 全身性疾病所致的腹痛： 腹型過敏性紫癜 尿毒癥 鉛中毒等 慢 性 腹 痛 1. 腹腔臟器的慢性炎癥： 反流性食管炎 慢性胃炎 慢性膽囊炎及膽道感染 慢性胰腺炎 結(jié)核性腹膜炎 、 潰瘍性結(jié)腸炎等 慢 性 腹 痛 2. 空腔臟器的張力變化： 胃腸痙攣 胃 、 腸 、 膽道運動障礙等 慢 性 腹 痛 3. 胃 、 十二指腸潰瘍 胃潰瘍 X線 慢 性 腹 痛 4. 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻： 慢性胃 、 腸扭轉(zhuǎn) 慢 性 腹 痛 5. 臟器包膜的牽張： 實質(zhì)性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。 慢 性 腹 痛 ： 鉛中毒 、 尿毒癥等 慢 性 腹 痛 ： 以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不 斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有 關(guān)。 ： 胃腸神經(jīng)癥 腹痛發(fā)生機制 內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 牽涉痛 腹痛發(fā)生機制 ?內(nèi)臟性腹痛 ：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。 疼痛 特點 ： 疼痛部位不確切；疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等。 腹痛發(fā)生機制 軀體性腹痛 ： 是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。 疼痛 特點 ： 定位準確；痛的程度強烈而持續(xù)；可有局部腹肌強直；腹痛可因咳嗽、體位變化而加重 腹痛發(fā)生機制 牽涉痛 （ referred pain）： 是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導特點 ，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。 牽涉痛的臨床意義 ： 牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位的判斷有一定幫助。 牽涉痛的臨床意義 膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛 心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè) 闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥氏點 （ McBurney point） 。 臨 床 表 現(xiàn) PQRST region quality severity provocativepalliative factors temporal characteristics 臨 床 表 現(xiàn) 1 . 腹痛部位 region 一般多為病變 所在部位 中上腹部： 如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎， 右上腹： 膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等 右下腹 McBurney點： 急性闌尾炎 臍部或臍周： 小腸疾病 左下腹部： 結(jié)腸疾病 下腹部： 膀胱炎 、 盆腔炎 、異位妊娠破裂 臨 床 表 現(xiàn) ?腹痛部位 region 彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。 臨 床 表 現(xiàn) 2． 腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛 、 燒灼樣痛 ，多為胃 、 十二指腸潰瘍穿孔 。 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇 ， 應考慮急性胃炎 、 急性胰腺炎 。 胃腸痙攣 、 膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛 ， 相當劇烈 ， 致使患者輾轉(zhuǎn)不安 。 臨 床 表 現(xiàn) 2． 腹痛性質(zhì)和程度 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。 持續(xù)性 、 廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直 ， 提示為急性彌漫性腹膜炎 。 臨 床 表 現(xiàn) 2． 腹痛性質(zhì)和程度 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛 ， 多 由胃腸張力變化或輕度炎癥所引 起 。 脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張 所致 。 臨 床 表 現(xiàn) 3． 誘發(fā)因素 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油 膩食物的病史； 急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒 、 暴飲暴食史 。 臨 床 表 現(xiàn) 4． 發(fā)作時間與體位的關(guān)系 餐后痛可能由于膽胰疾病 、 胃 部腫瘤或消化不良所致； 饑餓痛發(fā)作呈周期性 、 節(jié)律性 明顯者見于十二指腸潰瘍； 胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使 疼痛減輕； 臨 床 表 現(xiàn) 4． 發(fā)作時間與體位的關(guān)系 十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解； 子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。 臨 床 表 現(xiàn) 4． 發(fā)作時間與體位的關(guān)系 胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯， 而前傾位或俯臥位時減輕； 反流性食管炎病人燒灼痛在軀體 前屈時明顯，而直立位時減輕。 常見 腹痛 疾病 腹痛 部位 腹痛性質(zhì) 和程度 誘發(fā) 因素 發(fā)作時間與 體位的關(guān)系 急性胃腸炎 上腹部 臍周部 持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇 可有不潔 飲食史 胃、十二指腸潰湯 中上腹部 持續(xù)性隱痛 空腹時發(fā)作，進食或服制酸劑緩解 急性闌尾炎 中腹 隱痛伴陣發(fā)性加劇 數(shù)小時后轉(zhuǎn)右下腹痛 膽囊炎、膽結(jié)石 右上腹部 隱痛，并向右肩部 放射 進食脂肪 餐后加劇 急性胰腺炎 中上腹 持續(xù)性劇痛 飽餐后突 然發(fā)作 伴 隨 癥 狀 1. 腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎 癥存在，見于急性膽囊炎、急 性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿 腫、也可見于腹腔外疾病。 2. 腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾 病有關(guān)。 3. 急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛 與黃疸。 伴 隨 癥 狀 1. 腹痛伴休克，同時伴貧血者可 能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或 異位妊娠破裂） 2. 腹痛伴休克，無貧血者可能是 胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭 轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。 伴 隨 癥 狀 ?腹腔外疾病 ： 也可伴有腹痛與休克 , 如 心肌梗塞 肺炎 伴 隨 癥 狀 ?腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。 ?腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。 ?腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。 ?腹痛伴血尿：泌尿系結(jié)石。 問 診 要 點 ? 腹痛的起病情況 ? 腹痛的性質(zhì)和嚴重程度 ? 腹痛的部位 ? 腹痛的時間 ? 腹痛的伴隨癥狀 ? 腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 ? 既往病史 小 結(jié) ?腹痛的分類 ?腹痛的發(fā)病機制 ?腹痛的臨床表現(xiàn) 思考題 ?牽涉痛的定義及臨床意義是什么？ ?腹痛的分類及常見原因有哪些？ ?腹痛及常見腹痛疾病的臨床特點有哪些？ 第十四節(jié) 腹瀉 正常排便 ?次數(shù)：一般每日一次 個別每日 23次或每 23日一次 ?性狀：正常（成形、黏液等），黃色 含水分 5080% ?量：每日排出糞便的平均重量 ≤ 200克 腹 瀉 ?排便次數(shù)：增加 ≥ 3次 /日 ?性狀：稀薄 (含水分 80%)或 帶有黏液膿血或未消化食物 ?量：總量增加 200克 /日 腸內(nèi)水平衡 吸收 分泌 分 類 ?病因：病毒性、細菌性、腫瘤性、 過敏性、中毒性等 ?病程：急性、慢性 ?性狀：血性、膿性、水樣等 ?發(fā)病機制 發(fā)生機制 ?分泌性腹瀉 ?滲透性腹瀉 ?吸收不良性腹瀉 ?動力性腹瀉 ?滲出性腹瀉 病 因 ?急性腹瀉 ?慢性腹瀉 持續(xù)時間超過兩個月或間隙期在 24周內(nèi)的復發(fā)性腹瀉 急性腹瀉 ? 腸道疾病 ：由病毒、細菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、急性克隆病潰瘍性結(jié)腸炎等。 ? 急性中毒 ：服食河豚、魚膽及化學毒物如砒、磷等 ? 傳染病： 敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病 ? 其它： 如變態(tài)反應性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉 慢性腹瀉 ?消化系統(tǒng)疾病 ? 胃部疾?。何s性胃炎、胃大部切除后 ? 腸道感染：結(jié)核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾 ? 腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結(jié)、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征 ? 腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其它惡性腫瘤 ? 胰腺疾?。郝砸认傺?、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺廣泛切除 ? 肝膽疾病：肝硬化、慢性膽囊炎與膽石癥 慢性腹瀉 ?全身性疾病 ? 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。杭卓骸⑽该谒亓?、類癌