【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ， 設(shè)置觸發(fā)水平 （ 流量或壓力 ） 輔助控制（ Assisted Control,AC or A/C) ? 優(yōu)點(diǎn)： – 病人觸發(fā)，呼吸機(jī)給予控制通氣，保證了潮氣量的穩(wěn)定。 ? 缺點(diǎn) – 也是一種控制通氣。 輔助通氣應(yīng)用要點(diǎn) ? 應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng) ? 預(yù)設(shè)潮氣量過(guò)大或自主呼吸頻率過(guò)快可導(dǎo)致通氣過(guò)度 ? 壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于 ，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度 13L/min 。觸發(fā)靈敏度過(guò)高可導(dǎo)致自動(dòng)切換（ SelfCycling）。 ? AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的 20%30%。 AV靠患者吸氣來(lái)啟動(dòng)，無(wú)觸發(fā)就不提供通氣輔助。故常與 CV模式聯(lián)用。 ? ACV模式大多以容量切換型通氣來(lái)實(shí)行，應(yīng)用容量切換 ACV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（ VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。 在每次壓力 時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波 ， 說(shuō)明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā) 。 出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小 ， 若應(yīng)用流量觸發(fā) （ flowby)， 可使負(fù)向拐彎波減小 ， 說(shuō)明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功 。 同步間歇指令通氣（ SIMV) ? 在病人自主呼吸的同時(shí)，間斷給予控制通氣（ VCV)。 ? 控制通氣按預(yù)設(shè)頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間等供給，自主呼吸時(shí)，由呼吸機(jī)提供恒定的大流量支持。 ? 總分鐘通氣量為控制 MV+自主 MV。 ? 整個(gè) SIMV可分為 SIMV間期和自主間期兩部分。 – 如果病人在 SIMV間期觸發(fā)，呼吸機(jī)給予一控制通氣； – 如果病人在自主間期觸發(fā)，呼吸機(jī)提供自主支持通氣。 指令通氣的 輸送不管患者的吸氣用力情況 ， 故在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)向拐彎波 ， 兩次指令通氣間可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自主呼吸波形 ， 負(fù)壓表示吸氣 ， 正壓代表呼氣 。 進(jìn)行 IMV時(shí) ， 讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步 。 SIMV時(shí) ， 在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波 同步間歇指令通氣（ SIMV) ? 優(yōu)點(diǎn) – 可以提供從完全到部分各種不同水平的通氣支持； – 既可作為通氣支持的主要手段，也可作為撤機(jī)的方法。 – 自主呼吸與控制通氣結(jié)合，保證了病人有效通氣；在缺乏血?dú)獗O(jiān)測(cè)時(shí)，如 PCO2過(guò)高或過(guò)低，病人可通過(guò)自主呼吸進(jìn)行調(diào)節(jié)。 ? 缺點(diǎn) – 與 PSV相比， SIMV氣道峰壓較高； – 如自主呼吸突然停止，可能發(fā)生通氣不足或缺氧。 同步間歇指令通氣（ SIMV)+PSV ? SIMV+PS與 SIMV的區(qū)別在于：如果病人觸發(fā) ， 在自主間期提供壓力支持 。 SIMV (VC) + PSV Pressure Support Level above PEEP PEEP Trig. Trig. SIMVperiod SIMVcycle 每個(gè) SIMV周期為 60 Preset SIMVrate 每個(gè) SIMV周期包括兩個(gè)部分 : SIMV窗口 : 指令通氣或同步通氣 自主呼吸窗口 : 觸發(fā)產(chǎn)生壓力支持通氣 SIMV (VC) + PSV SIMV觸發(fā)窗內(nèi)患者第一次觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)將給予容量控制通氣 Pressure Support Level above PEEP PEEP Trig. Trig. SIMVperiod SIMVcycle SIMV (VC) + PSV 在 SIMV通氣后 , 患者所觸發(fā)的每次通氣均為壓力支持通氣 Pressure Support Level above PEEP PEEP Trig. Trig. SIMVperiod SIMVcycle SIMV (VC) + PSV Pressure Support Level above PEEP PEEP Trig. 如果 SIMV觸發(fā)窗內(nèi)沒(méi)有任何吸氣動(dòng)作 , 則在SIMV觸發(fā)窗結(jié)束后 , 呼吸機(jī)將給予指令容量控制通氣 SIMVperiod SIMVcycle 壓力支持（ Pressure Support,PSV) ? 這是由病人觸發(fā)的自主通氣模式，可用于脫機(jī)、手術(shù)后自主呼吸不完全的病人。 ? 當(dāng)病人觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)吸氣壓力對(duì)病人進(jìn)行通氣支持。 ? 屬于壓力限制通氣模式。 ? 參數(shù)設(shè)定： – 吸氣壓力水平 – 呼吸頻率 – FiO2 – PEEP 每次通氣由患者觸發(fā) ， 觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓 ，通氣頻率由患者自己決定 ， 潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力 。 圖中可見(jiàn)每次通氣前觸發(fā)波 ， 觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后 ， 成指數(shù)減至基線 。 壓力支持（ Pressure Support,PSV) ? 優(yōu)點(diǎn)： – 提高了病人的舒適度； – 減少病人呼吸做功； – 逐漸減低壓力支持水平 ， 可實(shí)現(xiàn)病人脫機(jī) 。 ? 缺點(diǎn)： – 不同品牌的呼吸機(jī) psv 的定義有很大差別 ， 這些都可能影響病人的呼吸活動(dòng)和 PSV 的效果 （ 壓力上升時(shí)間 、 初始峰流速等 ） ； – 監(jiān)測(cè)呼氣動(dòng)力學(xué)困難； – 如有漏氣 ， 呼吸機(jī)會(huì)持續(xù)壓力輔助； – 加用霧化器 ， 并連續(xù)霧化可能導(dǎo)致通氣不足 。 持續(xù)氣道正壓通氣（ CPAP) ? 在該模式下 ， 呼吸機(jī)對(duì)病人自主呼吸提供壓力支持 。 ? 壓力支持水平為設(shè)定的 PEEP值 。 ? 在吸氣相 ， 由于正壓作用 ， 吸氣省力； ? 在呼氣相 ， 壓力水平即為 PEEP。 ? 呼吸頻率 、 潮氣量 、 吸呼比由病人自己決定 。 Essentials of Ventilator Graphics 169。 2023 RespiMedu Time (sec) CPAP level Flow L/m Pressure cm H2O Volume mL ? 缺點(diǎn)： – CAPA與 PEEP的不良反應(yīng)類似 ， 增加氣道峰壓和平均氣道壓 ， 減少回心血量和肝腎等重要器官的血液灌注 。 – 凡應(yīng)用 CPAP的病人 ， 自主呼吸能力必須很強(qiáng) 。 呼氣末正壓 (PEEP) ? 通過(guò)裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使患者呼氣末氣道壓力高于大氣壓的一種功能。 呼氣末正壓 (PEEP) ? PEEP增加胸腔內(nèi)壓力 → 影響心血管功能 – 回心血量 ↓ 、 CO↓ 、 BP↓ 。 – PEEP過(guò)高，肺泡過(guò)度膨脹，壓迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后負(fù)荷。 ? PEEP增加氣道內(nèi)壓力，增加了氣壓傷的機(jī)會(huì)。 ? 一般 PEEP10cmH2O其影響不大； ≥ 15～ 20cmH2O則造成影響較大。 最佳 PEEP ? 使肺順應(yīng)性達(dá)到最好、氧分壓最佳、肺內(nèi)分流降至最低和氧輸送最多，而對(duì)心排血量影響最小時(shí)的 PEEP水平。 ? 臨床上可以逐漸增加 PEEP至有效改善血?dú)鉅顩r，而 BP、 CO無(wú)明顯下降時(shí)的 PEEP值為最佳 PEEP。 最佳 PEEP ? 以壓力 容積曲線下“拐點(diǎn)”或略高于下“拐點(diǎn)”的壓力值為最佳 PEEP。 20 Paw（ cmH2O） Volume（ml） 300 10 600 此拐點(diǎn)前隨壓力增加，潮氣量增加甚少。 再加上 24 cmH2O即為最佳 PEEP值 PEEP的臨床適應(yīng)證 ? 低氧血癥，尤其是 ARDS時(shí)； ? 肺水腫，肺炎； ? 大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張； ? 預(yù)防性應(yīng)用，維持、改善氧合與通氣功能，防止呼衰。 ? 其他疾病：新生兒透明膜病、 COPD、哮喘等。 應(yīng)用 PEEP的禁忌證 ? 嚴(yán)重循環(huán)功能不全 ? 低血容量 ? 肺氣腫 ? 氣胸和支氣管胸膜瘺等 PEEP在 ARDS和 COPD患者中的應(yīng)用 ? 適應(yīng)癥： – 吸入氧濃度大于 50％ ， 而 PaＯ 2低于 8Kpa的病員 。 – 使用 PEEP后 ， 則可用安全的氧濃度 （ 小于 50％ ） 而提高 PaＯ 2， 避免因吸入高濃度氧而發(fā)生氧中毒 。 – ARDS、 肺水腫最適用 。 – COPD加重期存在內(nèi)源性 PEEPi,適當(dāng)?shù)?PEEP可減少呼吸能耗 ,對(duì)肺容量和心輸出量無(wú)影響 . 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（ PRVC) ? 在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量等參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能夠自動(dòng)連續(xù)測(cè)定胸廓 /肺順應(yīng)性和容積 /壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓力水平， 以最低氣道壓力達(dá)到最佳肺泡通氣 。使氣道壓力盡可能降低，以減少氣壓傷。 ? PRVC是結(jié)合 VC和 PC優(yōu)點(diǎn)的一種智能化的新型通氣模式。 既能控制通氣壓力，又能保證潮氣量穩(wěn)定。 通氣模式的選擇 ? 呼吸機(jī)為病人提供支持的程度。 – 部分 – 完全 ? 選擇原則： – 減少肺損傷的程度； – 避免過(guò)高的壓力引起的氣壓傷； – 避免過(guò)高的容量引起的容量傷（彈性回縮力降低）。 ? 412 ICU,用機(jī) 1638例 ,所用通氣模式 平時(shí) 撤機(jī)時(shí) ACV 47% 93% PSV 36% SIMV 6% SIMV+PSV 28% PSV 15% SIMV 5% SIMV+PSV 25% 間歇自主呼吸 17% 其他 7% 每天自主呼吸 4% 其他 (BIPAP,2種以上方法 ) 9% 2226位醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查 日常最喜歡應(yīng)用模式 ACV 62% 撤機(jī)方法 PSV 34% SIMV或 + PSV 35% 95 A/C 或 PC SIMV+PSV PSV 機(jī)械通氣的實(shí)施 97 機(jī)械通氣治療前需要做何準(zhǔn)備 ? 心理上給病人以安慰 ? 盡量糾正病人的生理紊亂 ? 建立有效的靜脈通路 ? 準(zhǔn)備好藥品、吸引、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī) ? 建立氣道 建立人工氣道 ? 經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管 – 一般可保持 72h或更長(zhǎng)；病人不易耐受；分泌物不易清除。 ? 氣管切開(kāi) – 病人易耐受；易于清除分泌物；可長(zhǎng)期維持。但呼吸道感染機(jī)會(huì)