【正文】 ? 報(bào)警界限 不同通氣模式的參數(shù)設(shè)定 ? VCV FiO2, VT, RR, I/E ? PCV FiO2, IP ， RR, I/E ? PSV FiO2 、 Trigger、 PS ? A/C FiO2 、 Trigger、 VT, RR, I/E ? SIMV FiO2 、 Trigger、 VT, RR, I/E 呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置 (標(biāo)準(zhǔn)成人 ) Ｖ T 8－ 12ml /Kg VE 6－ 1 0Ｌ /min 呼吸頻率 10－ 20 次 /min 吸氣速度 60Ｌ /min 吸氣時(shí)間 － I： E 1： － 1： 2 FIO2 30％ － 60％ 吸氣流速波形 減速波 通氣方式 根據(jù)具體情況選定 呼吸機(jī)工作壓 約 6 KＰ a（ 60cmH2O） 濕化器溫度 32－ 34Ｃ 氣道壓上界報(bào)警線 病人氣道壓上界加上 20％ Ｖ E報(bào)警線 Ｖ E上下界的 20％ PEEP 3－ 5cmH2O 潮氣量（ Tidal volume, VT） ? VT的設(shè)定因人而異，目前， VT多設(shè)為 5～ 8ml/kg體重 ? VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。使氣道壓力盡可能降低，以減少氣壓傷。 最佳 PEEP ? 以壓力 容積曲線下“拐點(diǎn)”或略高于下“拐點(diǎn)”的壓力值為最佳 PEEP。 – 凡應(yīng)用 CPAP的病人 ， 自主呼吸能力必須很強(qiáng) 。 壓力支持（ Pressure Support,PSV) ? 優(yōu)點(diǎn)： – 提高了病人的舒適度； – 減少病人呼吸做功； – 逐漸減低壓力支持水平 ， 可實(shí)現(xiàn)病人脫機(jī) 。 – 自主呼吸與控制通氣結(jié)合，保證了病人有效通氣；在缺乏血?dú)獗O(jiān)測時(shí)，如 PCO2過高或過低，病人可通過自主呼吸進(jìn)行調(diào)節(jié)。 同步間歇指令通氣（ SIMV) ? 在病人自主呼吸的同時(shí)，間斷給予控制通氣（ VCV)。 輔助通氣應(yīng)用要點(diǎn) ? 應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng) ? 預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度 ? 壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于 ，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度 13L/min 。 ? 潮氣量在該模式下是監(jiān)測值 。 ? 對患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末 CO2 濃度、呼吸功等，只有在 CV控制通氣時(shí)測定才準(zhǔn)確可靠。 ? 自主呼吸病人可以按自己的需要進(jìn)行呼吸 控制通氣 （ Controlled Ventilation， CV） ? 又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量（氣道壓力）。 PS, CPAP P, C (synch with patient) PS/bilevel Pinsp P only 25% of peak flow decelerate constant pliance, effort CPAP “PEEP” P only Patient determines Patient determines around PEEP pliance, effort Ttube FIO2 P only Patient determines Patient determines around atm pliance, effort 機(jī)械通氣的常用模式 Esteban (1992) Esteban (1996) Esteban (1998) VCV 55% 47% 53% PCV 1% – 5% SIMV 26% 6% 8% SIMV + PSV 8% 25% 15% PSV 8% 15% 4% 其他模式 2% 7% 15% 1. Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest 1994。過度通氣減少腦血流量的同時(shí)，腦脊液壓力也降低，故可降低顱內(nèi)壓。如果加 PEEP，則靜脈血回流減少和心輸出量降低的效應(yīng)更為明顯 。若加用 PEEP，則增加功能殘氣量，有利于肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)的氣體交換 。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 張輝 Ventilation intervention general rules There are only two important rules for optimal ventilation in patients with severe respiratory failure: Open up the lung Keep the lung open 3 機(jī)械通氣的概念 ? 當(dāng) 患者 呼吸器官不能維持正常的氣體交換，發(fā)生（或者可能發(fā)生）呼吸衰竭時(shí)，以 機(jī)械通氣裝置代替或者輔助呼吸肌工作的過程 ? 一種臟器功能支持手段 ? 一般無治療作用 ? 主要目的：為原發(fā)病的治療爭取時(shí)間 內(nèi)容提要 ? 機(jī)械通氣的歷史與變化 ? 呼吸系統(tǒng)的解剖與生理 ? 機(jī)械通氣的基本原理 ? 機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用 ? 操作規(guī)范 ? 案例分析 機(jī)械通氣的歷史與變化 ?1928年 10月 Drinker 和 Shaw 發(fā)明 “鐵肺” 箱式體外負(fù)壓通氣機(jī) ?成功地使因脊髓灰質(zhì)炎呼吸衰竭而昏迷的病人神志恢復(fù) ?1939年 Drinker 和 Collins發(fā)明盾狀胸負(fù)壓通氣機(jī)，以解決鐵肺造成腹部血液滯留的問題。 （二）肺內(nèi)氣體分布 機(jī)械通氣時(shí)進(jìn)入氣體的分布取決于呼吸道內(nèi)壓力、氣道阻力和局部組織的彈性。 正壓通氣對生理功能（循環(huán)）影響 29 正壓通氣是改善心源性肺水腫的有效手段 ? 病例生理學(xué)改變 – 左心房壓力增高導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓增加 ? 正壓通氣的主要作用 – 降低心臟的前負(fù)荷 – 降低心臟的后負(fù)荷 – 改善心臟的工作環(huán)境（改善氧合，增加心肌供氧） 30 機(jī)械通氣后低血壓的可能原因 ? 插管時(shí)藥物的影響 ? 正壓通氣的影響 ? 氣體陷閉 ? 張力氣胸 益處： 應(yīng)用機(jī)械通氣，能改善缺氧和高碳酸血癥，可緩解由此引起的反射性腎血管收縮和水鈉潴留，增加腎小球?yàn)V過率、改善腎功、增加尿量。因而臨床上可應(yīng)用機(jī)械通氣，減少頭部創(chuàng)傷后的腦水腫及降低顱內(nèi)壓。 106: 11881193。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。 容量控制（ Volume Control,VCV) ? 該模式可以保證病人得到足夠的氣體。 壓力控制（ Pressure Control,PCV) ? 優(yōu)點(diǎn)： – 維持恒定氣道壓力 ? 缺點(diǎn)： – 對于氣道阻力高的病人，會有較高的氣道壓力，引起氣壓傷。觸發(fā)靈敏度過高可導(dǎo)致自動切換（ SelfCycling）。 ? 控制通氣按預(yù)設(shè)頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間等供給，自主呼吸時(shí)，由呼吸機(jī)提供恒定的大流量支持。 ? 缺點(diǎn) – 與 PSV相比， SIMV氣道峰壓較高； – 如自主呼吸突然停止，可能發(fā)生通氣不足或缺氧。 ? 缺點(diǎn)： – 不同品牌的呼吸機(jī) psv 的定義有很大差別 ， 這些都可能影響病人的呼吸活動和 PSV 的效果 （ 壓力上升時(shí)間 、 初始峰流速等 ） ； – 監(jiān)測呼氣動力學(xué)困難； – 如有漏氣 ， 呼吸機(jī)會持續(xù)壓力輔助； – 加用霧化器 ， 并連續(xù)霧化可能導(dǎo)致通氣不足 。 呼氣末正壓 (PEEP) ? 通過裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使患者呼氣末氣道壓力高于大氣壓的一種功能。 20 Paw（ cmH2O） Volume（ml） 300 10 600 此拐點(diǎn)前隨壓力增加，潮氣量增加甚少。 ? PRVC是結(jié)合 VC和 PC優(yōu)點(diǎn)的一種智能化的新型通氣模式。 ? VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。 吸氣末屏氣時(shí)間 ? 可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進(jìn)肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔通氣提供測定氣道阻力和靜態(tài)順應(yīng)性的機(jī)會。 壓力支持水平 （ pressure support, PS） 吸氧濃度 （ Fraction of inspired oxygen, FiO2） 如果患者處于明顯低 氧血癥，起始吸氧濃 度可大于 60%，甚至 100%， PaO2應(yīng) 60mmHg 。 何為最佳 PEEP ? 使肺泡最大開放（尚未過度擴(kuò)張）的最低 PEEP值即為最佳 PEEP。 平臺壓 （ Plateau Pressures， Pplat） ? 在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺壓，正常值 5~13 cmH2O。 呼吸機(jī)問題 ? 氣路進(jìn)水 。 出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦 ? 調(diào)整氣管插管位置 ? 靜脈應(yīng)用氨茶堿 ? 應(yīng)用激素 ? 霧化吸入 β受體激動劑、抗膽堿能藥物 ? 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物 痰液粘稠怎么辦 ? 保證每日液體入量 ? 保證氣道濕化 ? 霧化吸入祛痰藥 ? 氣管內(nèi)注入生理鹽水或 2%碳酸氫鈉 出現(xiàn)人機(jī)對抗怎么辦 ? 調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)置 ? 檢查氣管插管的位置 ? 應(yīng)用同步性能好的呼吸機(jī)