機(jī)械通氣的并發(fā)癥及其防治(完整版)
【正文】 部和上呼吸道菌群污染的問(wèn)題，對(duì)有嚴(yán)重氣道細(xì)菌定值的患者，其特異性明顯降低 ? 檢查具有一定的風(fēng)險(xiǎn) ? 主要并發(fā)癥與纖維支氣管鏡本身及支氣管肺泡灌洗液多少相關(guān) ? 可能出現(xiàn)低氧血癥、肺出血、氣壓傷等，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，機(jī)械通氣患者一般尚可耐受 ? 有創(chuàng)、昂貴和技術(shù)要求高 防污染支氣管肺泡灌洗 (PBAL) ? 以細(xì)菌濃度 103cuf/ml為診斷標(biāo)準(zhǔn) ? PBAL診斷肺炎敏感性 82%～ 92%，特異性 83%～ 97% 在 BAL導(dǎo)管外加氣囊，當(dāng)導(dǎo)管嵌入引流支氣管后將氣囊充盈以防止上呼吸道近端大氣道分泌物漏至遠(yuǎn)端，以保護(hù)灌洗標(biāo)本避免污染 VAP病原學(xué)診斷存在問(wèn)題 ? 病原采集技術(shù) ? 標(biāo)本的運(yùn)送 ? 標(biāo)本的接種與培養(yǎng) ? 臨床意義的分析 標(biāo)本的運(yùn)送 ? 標(biāo)本應(yīng)在采集后立即送至微生物室，并于 1小時(shí)內(nèi)接種 ? 室溫下放置 1h會(huì)降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的分離率而定植于上呼吸道的非致病菌則會(huì)過(guò)度生長(zhǎng) ? 下呼吸道標(biāo)本勿放冰箱或運(yùn)輸時(shí)勿置于冰塊中 VAP病原學(xué)診斷存在問(wèn)題 ? 病原采集技術(shù) ? 標(biāo)本的運(yùn)送 ? 標(biāo)本的接種與培養(yǎng) ? 臨床意義的分析 定量 /半定量培養(yǎng) ? 定量培養(yǎng)方式復(fù)雜 ? 標(biāo)本收集至培養(yǎng)程序未有標(biāo)準(zhǔn)化流程 ? 半定量培養(yǎng)更常用 劃線接種平板半定量判斷標(biāo)準(zhǔn) 劃線區(qū)菌落數(shù)目 級(jí)別 第一區(qū) 第二區(qū) 第三區(qū) 相當(dāng)菌落數(shù) （ c f u / m l） 臨床意義 1 + ( 極少量 ) ＜ 10 ≤ 104 多為污染菌 2 + ( 少量 ) ＞ 10 ＜ 5 105 污染可能大，建議重復(fù)培養(yǎng)( 重復(fù)培養(yǎng)： 1+ ：污染： 2+ ：難定： 3+ ：感染菌 ) ） 3 + ( 中量 ) ＞ 10 ＞ 5 ＜ 5 106 感染可能大，建議重復(fù)培養(yǎng)( 重復(fù)培養(yǎng)： 2 ～ 3+ ：感染菌 ) 4 + ( 多量 ) ＞ 10 ＞ 5 ＞ 5 ≥ 107 多為感染病原菌 VAP病原學(xué)診斷存在問(wèn)題 ? 病原采集技術(shù) ? 標(biāo)本的運(yùn)送 ? 標(biāo)本的接種與培養(yǎng) ? 臨床意義的分析 ? 細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性并不都代表感染，也不能除外細(xì)菌定植 ? 對(duì)于近期未更改抗生素治療的氣管插管患者，下呼吸道培養(yǎng)陰性可代表不存在肺炎 ? VAP的判斷 ? 臨床 ? 病原學(xué) ? 影像學(xué) n 三個(gè)方面不一致，要綜合分析 預(yù) 防 (1) ? 洗手、使用清潔的隔離衣和手套 ? 半臥位 ? 機(jī)械通氣患者胃內(nèi)容物反流較常見，尤其是處平臥位放置鼻胃管或 /及胃中含有大量?jī)?nèi)容物時(shí) ? 沒有禁忌癥宜采取半臥位 ? 避免胃擴(kuò)張、控制胃反流 ? 經(jīng)口氣管插管，避免經(jīng)鼻插管？ 預(yù) 防 (2) ? 聲門下分泌物引流 ? 氣管導(dǎo)管氣囊上方與患者聲門下之間的間隙常有嚴(yán)重污染的積液 (3～ 15 ml)存在 ? 應(yīng)用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管定時(shí)或持續(xù)吸引該分泌物 ，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群所致的VAP的發(fā)生率 ? 吸痰管的選擇和更換 ? 加溫加濕器的選用與更換 closed tracheal suctioning system 預(yù) 防 (3) ? 改進(jìn)應(yīng)激性潰瘍的防治方法 ? 不建議用 H2 受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 —— 提高胃腔的 pH ? 建議用硫糖鋁等 —— 不影響胃腔 pH ? 抗菌藥物的應(yīng)用 ? 控制氣管導(dǎo)管 BF 的形成 ? 大環(huán)內(nèi)酯類可抑制 BF 的形成，并破壞已形成的 BF ? 選擇性消化道脫污染 ( SDD) 氧中毒 ? 氧中毒的發(fā)生取決于氧分壓而不是氧濃度 ? PiO2＝ (PB－ ) FiO2 ? 式中 PB為吸入氣壓力 (kPa) ? (kPa，即 47mmHg)為水蒸汽壓 人類氧中毒分型 ? 眼型 ?
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