【正文】 spiratory flow rate） 在定容型控制呼吸時，一般設定在 30 60L/min 流速過快 峰壓上升 肺內氣體分布不均 吸氣時間延長 流速過慢 吸氣壓力 （ inspiratory pressure, IP） ?壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平決定潮氣量的大小。 吸呼比 (Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比 = 吸氣時間（ Ti） /呼氣時間（ Te） （ 1）吸呼比一般選擇 1： ～ 2。 ? 412 ICU,用機 1638例 ,所用通氣模式 平時 撤機時 ACV 47% 93% PSV 36% SIMV 6% SIMV+PSV 28% PSV 15% SIMV 5% SIMV+PSV 25% 間歇自主呼吸 17% 其他 7% 每天自主呼吸 4% 其他 (BIPAP,2種以上方法 ) 9% 2226位醫(yī)生的問卷調查 日常最喜歡應用模式 ACV 62% 撤機方法 PSV 34% SIMV或 + PSV 35% 95 A/C 或 PC SIMV+PSV PSV 機械通氣的實施 97 機械通氣治療前需要做何準備 ? 心理上給病人以安慰 ? 盡量糾正病人的生理紊亂 ? 建立有效的靜脈通路 ? 準備好藥品、吸引、簡易呼吸器、呼吸機 ? 建立氣道 建立人工氣道 ? 經口或經鼻氣管插管 – 一般可保持 72h或更長；病人不易耐受；分泌物不易清除。 – 使用 PEEP后 ， 則可用安全的氧濃度 （ 小于 50％ ） 而提高 PaＯ 2， 避免因吸入高濃度氧而發(fā)生氧中毒 。 ? 一般 PEEP10cmH2O其影響不大； ≥ 15～ 20cmH2O則造成影響較大。 ? 呼吸頻率 、 潮氣量 、 吸呼比由病人自己決定 。 ? 屬于壓力限制通氣模式。 指令通氣的 輸送不管患者的吸氣用力情況 ， 故在指令通氣壓力上升前常無負向拐彎波 ， 兩次指令通氣間可見低幅波動的自主呼吸波形 ， 負壓表示吸氣 ， 正壓代表呼氣 。 ? ACV模式大多以容量切換型通氣來實行，應用容量切換 ACV時，需預設觸發(fā)敏感度、潮氣量（ VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。 ? 在一個呼吸周期中 ， 它的參數(shù)是恒定的 。 容量控制（ Volume Control,VCV) 壓力控制（ Pressure Control,PCV) ? 在吸氣相 ， 氣道壓力保持恒定 。 ? 最大限度減輕呼吸肌負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復疲勞。 287: 345355 CMV 基本模式分類 ? 定容型通氣與定壓型通氣 ? 控制通氣 (CV )與輔助通氣 (AV ) 通氣模式 ? 依據(jù)控制參數(shù)的不同，正壓通氣可分為： – 容量預制 :預設通氣容量，達到設定值后停止送氣，依靠胸肺的彈性回縮力被動呼氣。 正壓通氣對生理功能（腦）影響 常用呼吸機品牌 Drager EVA、 EvitaⅡ Drager EvitaⅡ SIMENS Servo 900C /300A SIMENS Servo 900C SIMENS Servo 300A BEAR:1000Ⅱ 、 Ⅲ 、 Ⅳ Bear 1000 Ⅲ PuritantBen: 7200 740 760 840 PB840 PuritantBen 760 PuritantBen 7200 Newport 150 200 300 Newport 150 Hamilton series Galineo 、 Mozart 、 Raphal 呼吸機的基本構造 吸氣控制開關 氣源 加溫加濕裝置 控制系統(tǒng) 呼氣控制開關 氣道 肺 呼吸機運行本質 ——氣體開關 呼吸機的基本組成 ? 主機 :氣源處理、吸呼控制、監(jiān)測報警 ? 混合器 :外置、內置機械，空、氧配比混合 ? 濕化器 :病人吸入氣體的加溫、加濕 ? 病人管路 :56根螺紋管、可接霧化吸入器，完成病人吸入和呼出氣體的傳輸 ? 氣源 :以適當方式提供壓縮空氣和氧氣 ? 其它 :主機和病人管路的固定或移動裝置 呼吸機主機工作原理 ? 縮氣源的處理：減壓 、 過濾； ? 空氧配比混合 ， 穩(wěn)壓 ， 送到吸氣閥； ? 在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣； ? 同時監(jiān)控參數(shù) 、 滿足條件 “ 切換 ” 到呼氣相； ? 打開或不完全打開呼氣閥完成呼氣過程； ? 檢測病人的狀態(tài) ， 進入下一個呼吸周期 （ 下一個吸氣相的開始 ） 。 弊處： 因增加下腔靜脈的回流障礙，使胃腸靜脈淤血和門靜脈壓力增高，可引起肝功能障礙、膽汁淤積、腹脹和消化道應激性潰瘍出血。 弊處： 正常情況下，心輸出量與靜脈回流量有關。 ? 血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙 : PaO2 50 mm Hg,尤其是充分氧療后仍 50 mm Hg。 ? 呼吸形式嚴重異常 , 如呼吸頻率 35～ 40 次 /min 或 6～ 8次 /min, 節(jié)律異常 , 自主呼吸微弱或消失 。 益處： 恰當?shù)貞脵C械通氣，能使繼發(fā)于缺氧和 CO2潴留的心功能不全得到改善，緩解心肌缺血。 正壓通氣對生理功能（腎臟）影響 益處： 解除因缺氧和酸中毒引起的肝細胞代謝功能損害。此外當 PEEP突然降低時，顱內壓也會增加，故如要停用 PEEP，則應逐漸降低。 3. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outes in adult patients receiving mechanical ventilation. JAMA 2023。 ? 患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。 – 參數(shù)設定不當，易發(fā)生通氣不足或通氣過度； – 對于自主呼吸較強的病人，易發(fā)生人 機對抗； – 長期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對呼吸機產生依賴。 以 CV的預設頻率作為備用 。故常與 CV模式聯(lián)用。 – 如果病人在 SIMV間期觸發(fā)，呼吸機給予一控制通氣； – 如果病人在自主間期觸發(fā)，呼吸機提供自主支持通氣。 ? 當病人觸發(fā)呼吸機，呼吸機以預設吸氣壓力對病人進行通氣支持。 ? 在吸氣相 ， 由于正壓作用 ， 吸氣省力； ? 在呼氣相 ， 壓力水平即為 PEEP。 ? PEEP增加氣道內壓力，增加了氣壓傷的機會。 應用 PEEP的禁忌證 ? 嚴重循環(huán)功能不全 ? 低血容量 ? 肺氣腫 ? 氣胸和支氣管胸膜瘺等 PEEP在 ARDS和 COPD患者中的應用 ? 適應癥： – 吸入氧濃度大于 50％ ， 而 PaＯ 2低于 8Kpa的病員 。 – 部分 – 完全 ? 選擇原則： – 減少肺損傷的程度； – 避免過高的壓力引起的氣壓傷； – 避免過高的容量引起的容量傷（彈性回縮力降低）。 呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧 血癥、增加呼吸功。 ? 低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險，但是同時減少呼氣時間，可能導致殘存氣體增加，患者不舒服。 ? 靈敏度太高，可導致自動切換。 報 警 設 置 ? 每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設置在預置每分通氣量的上下 20%～ 30%左右。 平均氣道壓 （ mean airway pressure） ? 連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關，還與 I：E有關。 防治方法：設置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時清理呼吸道分泌物，適當使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴密性。 出現(xiàn)氣壓傷后 ， 可進行穿刺抽氣 ， 必要時閉式 引流同時降低吸氣壓 。 ? SIMV＋ PSV撤機 – 逐漸降低通氣頻率 (4bpm)及 PSV壓力 (7cmH2O) 機械通氣的撤離方法 ? SIMV＋ PSV過渡到 CPAP＋ PSV，逐漸降低SIMV通氣頻率至 4～ 6bpm后，改為 CPAP＋PSV，并逐漸降低 CPAP壓力至 3～ 5cmH2O以下，降低 PSV壓力至 57cmH2O以下。 ? 機械通氣的歷史與變化 ? 呼吸系統(tǒng)的解剖與生理 ? 機械通氣的基本原理 ? 機械通氣的臨床應用 ? 操作規(guī)范（附：評分標準 ) ? 案例分析 ? 機械通氣的歷史與變化 ? 呼吸系統(tǒng)的解剖與生理 ? 機械通氣的基本原理 ? 機械通氣的臨床應用 ? 操作規(guī)范 ? 案例分析 病例一 ? 患者，男， 50歲。 ? 入院診斷： 冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死、心功能 Ⅳ 級 (心肺復蘇術后 )缺血缺氧性腦病。 ? 入院診斷： 慢性支氣管炎急性加重期、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病 Ⅱ 型呼吸衰竭。吸煙史 50年。入院查體：竇性心率 120次 /分， BP100/70mmHg，無自主呼吸， SPO280%。 ? 病人精神緊張。心率血壓正常，無心律失常。 ? 機械通氣后收縮壓 90mmHg、舒張壓下降 40mmHg可造成臟器灌注不良，應降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液，補充血容量或適當使用血管活性物質以提高血壓，維護器官的灌注。 ? 氣管套管的位置改變氣管痙攣。 ?PIP不宜過高，最好限制在 40cmH2O以內，以減少氣壓傷。 ? 應用外源性 PEEP對抗內源性 PEEP，如能直接測定內源性 PEEP，通常以它的 80%為選用的PEEP水平。 ? 根據(jù)患者情況，逐漸調整壓力水平，當減至 5～ 6 cmH2O時，可以考慮停用壓力支持。 （ 4）必要時，可應用反比通氣 1～ 2： 1。 呼吸機的參數(shù)設定 ? 潮氣量（每分通氣量） ? 呼吸頻率 ? 吸呼比（吸氣流速） ? 吸氣壓力 ? 吸氧濃度 ? 觸發(fā)靈敏度（ Trigger)