【正文】 身高 170cm，體重55kg。 A/C(CMV)+PEEP SIMV+PEEP/CPAP+PSV Spont (CPAP)+PSV 病情允許，盡早 逐漸減低 Rf， FiO2 Rf減至 4～ 6bpm， FiO2 40～ 45% 逐漸減低 CPAP、 PSV CPAP至 2～ 4cmH2O，PSV5～ 7cmH2O 1～ 2小時 脫機拔管 HR↑、 BP↓， RR急促，煩躁，大汗，缺氧， PaCO2↑等 機械通氣的撤離方法 撤機失敗的原因 ? 原發(fā)病治療不徹底，未具備撤機條件，倉促撤機。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。 ? 呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設定值的上下 5 bpm 常用監(jiān)測指標 ? 生命體征、生理功能狀態(tài)、胸片 ? 血氣監(jiān)測指標 ? 呼吸功能監(jiān)測指標 ?氣道壓力 ?肺順應性 ?氣道阻力 ?呼吸波形監(jiān)測 呼吸狀況評價 ? 呼吸頻率 ? 呼吸窘迫程度 ? 氣道通暢程度 ? 紫紺 ? 胸部叩聽診 呼吸機本身的監(jiān)測參數(shù) ? 潮氣量（每分通氣量） ? 呼吸頻率 ? 吸呼比 ? 吸氣峰壓 ? 平均氣道壓 ? 平臺壓 ? PEEP ? 順應性 ? 吸氧濃度 ? 波形 機械通氣期間的壓力監(jiān)測 ? 吸氣峰壓 ? 平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓 ? 平均氣道壓 吸氣峰壓 （ Peak Inspiratory Pressures， PIP） ?呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當吸氣末氣道壓力達到的最大值即為 PIP， 正常值 9~16 cmH2O。 ?根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保持低水平，開始可設定在 20cmH 2O左右。 ? 氣管切開 – 病人易耐受；易于清除分泌物；可長期維持。 最佳 PEEP ? 使肺順應性達到最好、氧分壓最佳、肺內(nèi)分流降至最低和氧輸送最多，而對心排血量影響最小時的 PEEP水平。 ? 參數(shù)設定： – 吸氣壓力水平 – 呼吸頻率 – FiO2 – PEEP 每次通氣由患者觸發(fā) ， 觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預定的正壓 ，通氣頻率由患者自己決定 ， 潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力 。 在每次壓力 時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波 ， 說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā) 。 流量波形為減速波 ， 在 VC模式下 ， 一般用的是方波 ， 方波容易使氣體在氣道內(nèi)產(chǎn)生渦流 ， 而減速波產(chǎn)生的是層流 ， 這樣氣體在氣道傳輸時 ，會產(chǎn)生更小的氣道壓力 。 – 壓力預制 :壓力是一定的，容量（和流量）是隨壓力變化的參數(shù)。 正壓通氣對生理功能（肝臟）影響 益處： 如通氣過度， PaCO2低于 20mmHg，腦血流量可減少到正常血流量的 40%。 ? PaCO2 進行性升高 , pH動態(tài)下降。 弊處： 過大的通氣量可抑制呼吸中樞的興奮性，甚至是 呼吸暫停。為減少這種影響，患者的床頭應抬高 30度。 無吸氣觸發(fā) ， 壓力上升前無反向波出現(xiàn) ，各波形形態(tài) （ 包括壓力上升坡度 ， 峰壓 ， 下降坡度以及吸氣時間 ） 一致 ， 表明為時間指令性通氣 。 ? 在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低 （ 壓力觸發(fā) ） 或流量的改變 （ 流量觸發(fā) ） 來觸發(fā) ， 觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣量 （ 或吸氣壓力 ） 、 頻率 、吸氣和呼氣時間通氣 。 ? 整個 SIMV可分為 SIMV間期和自主間期兩部分。 ? 壓力支持水平為設定的 PEEP值 。 ? 其他疾?。盒律鷥和该髂げ?、 COPD、哮喘等。 呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中 毒、內(nèi)源性 PEEP、氣壓傷等。 ? 流量觸發(fā)更為敏感，需設定基礎氣流和流量敏感度。 ? Pplat能反映最大肺泡壓，應盡量使 Pplat小于 30cmH2O，以減少氣壓傷。 表現(xiàn) 為氣胸 、 皮下氣腫或縱隔氣腫 ， 一般以吸氣壓 峰值 4050cmH2O 做為防止氣壓傷的警界線 。 ? 呼吸肌萎縮，產(chǎn)生呼吸機依賴。血氣分析： ， PCO2111mmHg，PO270mmHg。深昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑 ，對光反射消失。 – RR≤25bpm, Vt6ml/kg,Vc10 15ml/kg,吸氣負壓 ≥ 25cmH2O， VD/VT＜ ， RR/Vt＜ 105 – FiO250%， PEEP/CPAP5cmH2O， PSV5~7cmH2O，而 PaO260mmHg (昆明 )， PaCO245mmHg， PH在正常范圍。 呼吸機問題 ? 氣路進水 。 何為最佳 PEEP ? 使肺泡最大開放（尚未過度擴張）的最低 PEEP值即為最佳 PEEP。 吸氣末屏氣時間 ? 可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔通氣提供測定氣道阻力和靜態(tài)順應性的機會。 ? PRVC是結合 VC和 PC優(yōu)點的一種智能化的新型通氣模式。 呼氣末正壓 (PEEP) ? 通過裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使患者呼氣末氣道壓力高于大氣壓的一種功能。 ? 缺點 – 與 PSV相比， SIMV氣道峰壓較高； – 如自主呼吸突然停止，可能發(fā)生通氣不足或缺氧。觸發(fā)靈敏度過高可導致自動切換（ SelfCycling）。 容量控制（ Volume Control,VCV) ? 該模式可以保證病人得到足夠的氣體。 106: 11881193。 正壓通氣對生理功能（循環(huán)）影響 29 正壓通氣是改善心源性肺水腫的有效手段 ? 病例生理學改變 – 左心房壓力增高導致肺毛細血管靜水壓增加 ? 正壓通氣的主要作用 – 降低心臟的前負荷 – 降低心臟的后負荷 – 改善心臟的工作環(huán)境（改善氧合，增加心肌供氧） 30 機械通氣后低血壓的可能原因 ? 插管時藥物的影響 ? 正壓通氣的影響 ? 氣體陷閉 ? 張力氣胸 益處： 應用機械通氣，能改善缺氧和高碳酸血癥，可緩解由此引起的反射性腎血管收縮和水鈉潴留，增加腎小球濾過率、改善腎功、增加尿量。鄭州大學第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 張輝 Ventilation intervention general rules There are only two important rules for optimal ventilation in patients with severe respiratory failure: Open up the lung Keep the lung open 3 機械通氣的概念 ? 當 患者 呼吸器官不能維持正常的氣體交換，發(fā)生（或者可能發(fā)生）呼吸衰竭時，以 機械通氣裝置代替或者輔助呼吸肌工作的過程 ? 一種臟器功能支持手段 ? 一般無治療作用 ? 主要目的：為原發(fā)病的治療爭取時間 內(nèi)容提要 ? 機械通氣的歷史與變化 ? 呼吸系統(tǒng)的解剖與生理 ? 機械通氣的基本原理 ? 機械通氣的臨床應用 ? 操作規(guī)范 ? 案例分析 機械通氣的歷史與變化 ?1928年 10月 Drinker 和 Shaw 發(fā)明 “鐵肺” 箱式體外負壓通氣機 ?成功地使因脊髓灰質(zhì)炎呼吸衰竭而昏迷的病人神志恢復 ?1939年 Drinker 和 Collins發(fā)明盾狀胸負壓通氣機，以解決鐵肺造成腹部血液滯留的問題。如果加 PEEP，則靜脈血回流減少和心輸出量降低的效應更為明顯 。 PS, CPAP P, C (synch with patient) PS/bilevel Pinsp P only 25% of peak flow decelerate constant pliance, effort CPAP “PEEP” P only Patient determines Patient determines around PEEP pliance, effort Ttube FIO2 P only Patient determines Patient determines around atm pliance, effort 機械通氣的常用模式 Esteban (1992) Esteban (1996) Esteban (1998) VCV 55% 47% 53% PCV 1% – 5% SIMV 26% 6% 8% SIMV + PSV 8% 25% 15% PSV 8% 15% 4% 其他模式 2% 7% 15% 1. Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest 1994。 ? 對患者呼吸力學的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應性、PEEPi、潮氣末 CO2 濃度、呼吸功等，只有在 CV控制通氣時測定才準確可靠。 輔助通氣應用要點 ? 應用的關鍵是預設觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當 ? 預設潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導致通氣過度 ? 壓力觸發(fā)敏感度一般設置于 ，采用流量觸發(fā)時設置觸發(fā)敏感度 13L/min 。 – 自主呼吸與控制通氣結合，保證了病人有效通氣；在缺乏血氣監(jiān)測時，如 PCO2過高或過低，病人可通過自主呼吸進行調(diào)節(jié)。 – 凡應用 CPAP的病人 ， 自主呼吸能力必須很強 。使氣道壓力盡可能降低，以減少氣壓傷。 （ 4）必要時，可應用反比通氣 1～ 2： 1。 ? 應用外源性 PEEP對抗內(nèi)源性 PEEP，如能直接測定內(nèi)源性 PEEP，通常以它的 80%為選用的PEEP水平。 ? 氣管套管的位置改變氣管痙攣。心率血壓正常，無心律失常。入院查體：竇性心率 120次 /分， BP100/70mmHg，無自主呼吸， SPO280%。 ? 入院診斷： 慢性支氣管炎急性加重期、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病 Ⅱ 型呼吸衰竭。 ? 機