【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 中 ， 嚴(yán)格執(zhí)行 “ 查對(duì)制度 ” ， 至少同時(shí)使用姓名 、 年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份 ， 確保對(duì)正 確的患者實(shí)施正確的操作 。 在診療活動(dòng)中 ， 嚴(yán)格執(zhí) 行“ 查對(duì)制度 ” ， 至少 同時(shí)使用姓名 、年齡兩 項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者 身 份 ，確保對(duì)正確的患者 實(shí)施正確的操作 。（ ★ ） 【 Ｃ 】 、 給藥 、 輸血或血制品 、 發(fā)放特殊飲食 、 診療活動(dòng)時(shí)患者身份 確認(rèn)的制度 、 方法和核對(duì)程序 。 核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名 。 ， 如姓名 、 年齡 、 出生年月 、 年齡 、 病歷號(hào) 、 床號(hào)等 （ 禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù) ） 。 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 。 、 檢查 、 總結(jié) 、 反饋 ， 有改進(jìn)措施 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 查對(duì)方法正確 ， 診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí) ， 持續(xù)改進(jìn)有成效 。 確立手術(shù)安全核查制度，防止發(fā)生錯(cuò)誤 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 有手術(shù)安全核查與手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 （★） 【 Ｃ 】 。 “ 三步安全核查 ” ， 并正確記錄 。 第一步：麻醉實(shí)施前：三方按 《 手術(shù)安全核查表 》 依次核對(duì)患者身份 （ 姓名 、 性別 、 年齡 、 病案號(hào) ） 、 手術(shù)方式 、 知情同意情況 、 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí) 、 麻 醉安全檢查 、 皮膚是否完整 、 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 、 靜脈通道建立情況 、 患者過(guò)敏史 、 抗菌藥物皮試結(jié)果 、 術(shù)前備血情況 、 假體 、 體內(nèi)植入物 、 影像學(xué)資料等內(nèi)容 。 第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份 （ 姓名 、 性別 、 年齡 ） 、 手 術(shù)方式 、 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí) ， 并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容 。 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告 。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份 （ 姓名 、 性別 、 年齡 ） 、 實(shí)際手術(shù)方式 ， 術(shù)中用藥 、 輸血的核查 ， 清點(diǎn)手術(shù)用物 ， 確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本 ， 檢查 皮膚完整性 、 動(dòng)靜脈通路 、 引流管 ， 確認(rèn)患者去向等內(nèi)容 。 ， 手術(shù)醫(yī)師 、 麻醉師 、 巡回護(hù)士共同遵照 “ 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ” 制度規(guī)定的流程 ， 實(shí)施再次核對(duì)患者身份 、 手術(shù)部位 、 手術(shù)名稱 、 麻醉分級(jí)等 內(nèi)容， 并正確記錄 。 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo) 、 檢查 、 總結(jié) 、 反饋 ， 有改進(jìn)措施 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 手術(shù)核查 、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。 臨床“危急值”報(bào)告制度 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 嚴(yán)格執(zhí)行 “ 危急值 ” 報(bào)告制度與流程 。 嚴(yán)格執(zhí)行 “ 危急值 ” 報(bào) 告制度與流程 。（ ★ ） 【 Ｃ 】 “ 危急值 ” 項(xiàng)目及內(nèi)容， 能夠有效識(shí)別和確 認(rèn) “ 危急值 ” 。 、 準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息 、 危急值內(nèi)容 、 和報(bào)告者的信息 ， 按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后 ， 及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告 ， 并做 好記錄 。 、 處置并記錄 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別 、 提示危急值 ， 相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā) 出危急值報(bào)告 ， 并有語(yǔ)音或醒目的文字提示 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能 ， 保障危急值報(bào)告 、 處置及時(shí) 、 有效 。 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 3． 9． 2 有激勵(lì)措施 ， 鼓勵(lì)不良事件呈報(bào) 。 3． 9． 2． 1 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人 【 Ｃ 】 1． 建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制 。 員參加 《 醫(yī)療安全 （ 不良 ） 事件報(bào)告系統(tǒng) 》 網(wǎng)上自愿 報(bào)告活動(dòng) 。 2． 對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度 。 3． 嚴(yán)格執(zhí)行 《 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 》的規(guī)定 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 1． 激勵(lì)措施有效執(zhí)行 。 2． 使用衛(wèi)生部 《 醫(yī)療安全 （ 不良 ） 事件報(bào)告系統(tǒng) 》 報(bào)告。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 醫(yī)院醫(yī)療安全 （ 不良 ） 事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部 《 醫(yī)療安全 （ 不良 ） 事件報(bào)告系 統(tǒng) 》 建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接 。 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)涉及 護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn) 第一章 共 4款 核心標(biāo)準(zhǔn) 2款 第二章 共 5款 核心標(biāo)準(zhǔn) 1款 第三章 共 13款 核心標(biāo)準(zhǔn) 3款 第四章 共 46款 核心標(biāo)準(zhǔn) 2款 第五章 共 53款 核心標(biāo)準(zhǔn) 2款 第六章 共 7款 核心標(biāo)準(zhǔn) 1款 共 128款 核心標(biāo)準(zhǔn) 11款 第五章以外 第一、二、三、四、六 涉及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 75款 核心標(biāo)準(zhǔn) 9款 涉及護(hù)理內(nèi)容 護(hù)士配置問(wèn)題 患者安全問(wèn)題 護(hù)士資質(zhì)問(wèn)題 患者告知隱私問(wèn)題 培訓(xùn)職責(zé)問(wèn)題 工作崗位職責(zé)問(wèn)題 應(yīng)急方面問(wèn)題 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題 不良事件報(bào)告問(wèn)題 第五章評(píng)審專家重點(diǎn)評(píng)審護(hù)理管理 第一、二、三、四、六章 涉及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 75款 核心標(biāo)準(zhǔn) 9款 評(píng)審護(hù)理管理不僅局限第五章 會(huì)涉及其他章節(jié)中的護(hù)理內(nèi)容 評(píng)審其它工作也會(huì)涉及護(hù)理管理 要盯住第五章 也要盯住其它章涉及護(hù)理的條款 第五章與其它章節(jié)之間緊緊圍繞 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)這個(gè)主題 從不同角度 提出一個(gè)問(wèn)題 從不同維度 說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題 反應(yīng)一個(gè)問(wèn)題 證實(shí)一個(gè)問(wèn)題 評(píng)審中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 反應(yīng)醫(yī)院管理中系統(tǒng)問(wèn)題 如： 第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn) 第六章醫(yī)院管理 從不同角度 從不同維度 對(duì)護(hù)士配備有明確標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位 和要求 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 醫(yī)院的功能 、 任務(wù)和定位明確 ， 規(guī)模適宜 。 醫(yī)院的功能 、 任務(wù)和定位明確 ， 保持適度規(guī)模 ， 符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三 級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) 。 【 Ｃ 】 ， 獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí) 業(yè)三年以上 。 ∶ 1。 ∶ 1。 ≥ 50%。 1％ 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 ≥ 90%。 ≥ 50%。 ≤ 12 天 。 ≤ 93%。 ， 有增加床位的申請(qǐng)記錄 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并醫(yī)院功能 、 任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃 ，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) 。 重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 重癥醫(yī)學(xué)科布局 、 設(shè)備設(shè)施 、 專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南 （ 試行 ）》 的基本要求 。 重癥醫(yī)學(xué)科布局 、 設(shè)備設(shè)施 、 人力資源配置符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南 （ 試行 ）》 的基本要求 。 （ ★ ） 重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合 《 重癥醫(yī) 學(xué)科建設(shè)與管理指南（ 試 行 ）》 的基本要求 。 【 Ｃ 】 2%～ 5%。 0． 8∶ 1， 護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 ～ 3∶ 1。 ， 每天至少應(yīng)保留 l 張空床以備應(yīng)急使用 。 4醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn) ， 掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求 ， 具備獨(dú)立工作能 力 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 5%且小于 8%。 。 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 8%。 。 人力資源管理 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度 ， 人力資源配置符合醫(yī)院功能任 務(wù)和管理的需要 。 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模 任務(wù)的需要 。 【 Ｃ 】 各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理 。 （ 1） 衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于 ∶ 1。 （ 2） 衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù) ≥ 70%。 （ 3） 護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù) ≥ 50%。 （ 4） 病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位之比不低于 ∶ 1 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并病房護(hù)士：實(shí)際開放床位 ≥ 0． 6∶ 1。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并人力資源配置滿足醫(yī)療工作需要 ， 與實(shí)際開放床位規(guī)模相一致 。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使 用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行 彈性調(diào)配。 根據(jù) 收住患者特點(diǎn) 、護(hù)理等級(jí)比 例、床位使用 率，合理配置 人力資源。 【Ｃ】 1．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。 （ 1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù) ≥95% 。 （ 2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比 ∶1 。 （ 3）ＩＣＵ護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于 ～ 3:1。 （ 4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于 3∶1 。 2．有護(hù)理崗位說(shuō)明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。 3．護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于 ∶1 （床位使用率 ≥93% ）。 2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于 ∶1 （床位使用率 ≥96% ，平均住院日小于 10 天）。 3．基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。 【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。 人力資源管理 如：第三章患者安全 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn) 第五章 從不同角度 從不同維度 對(duì)患者的醫(yī)療安全進(jìn)行評(píng)審 發(fā)現(xiàn)跌倒事件 一戶處理不同步問(wèn)題 防范與減少患者意外事件發(fā)生 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 對(duì)患者進(jìn)行跌倒 、 墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ， 并采取措施防止意外事件的發(fā)生 。 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ， 主動(dòng)向 高危患者告知跌 倒 、 墜床風(fēng)險(xiǎn) ， 采取有效措施防止意外事件的發(fā)生 。 【 Ｃ 】 1． 有防范患者跌倒 、 墜床的相關(guān)制度 ， 并體現(xiàn)多部門協(xié)作 。 2． 對(duì)住院患者跌倒 、 墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情 、 用藥變化再評(píng)估 ， 并在病歷中記錄 。 3． 主動(dòng)告知患者跌倒 、 墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄 。 4． 醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施 ， 如走廊扶手 、 衛(wèi)生間及地面防滑 。 5． 對(duì)特殊患者 ， 如兒童 、 老年人 、 孕婦 、 行動(dòng)不便和殘疾等患者 ， 主動(dòng)告知跌倒 、 墜床危險(xiǎn) ， 采取適當(dāng)措施防止跌倒 、 墜床等意外 ， 如警示標(biāo)識(shí) 、 語(yǔ)言提醒 、 攙扶或請(qǐng)人幫助 、 床擋等 。 6． 相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 1． 有墜床 、 跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析 。 2． 高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒 、 墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 ≥ 90%。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒 、 墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 100%。 如：第三章患者安全 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn) 第五章 從不同角度 從不同維度 對(duì)患者的醫(yī)療安全進(jìn)行評(píng)審 發(fā)現(xiàn)一類切開感染 感染上報(bào)問(wèn)題 討論改進(jìn)問(wèn)題 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 按照 《 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 》 ， 監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié) 、 重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素 ， 采用監(jiān)控指標(biāo)管理 ， 控制 并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn) 。 有重點(diǎn)環(huán)節(jié) 、 重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè) 。對(duì)下呼吸道 、手術(shù)部位 、 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路 、血管導(dǎo)管相關(guān)血流 、 皮膚軟組等主要部位感染