【文章內(nèi)容簡介】 講醫(yī)患溝通”的良好氛圍，各科室應進一步建立健全科室質控組織，以科主任、首席醫(yī)師、護士長為主由 3－ 5 名成員等組成，認真履行質控職責，全面落實《河北省醫(yī)院管理評價實施細則》各項要求，積極認真開展質控工作。 一、科室質控小組的職責： （一） 負責科室員工質量教育及培訓； （二） 負責組織本科室醫(yī)護人員學醫(yī)療法律、法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度及醫(yī)院質控目標，并監(jiān)督落實、實施。 （三） 制訂并按時完成本科室醫(yī)療質量自查方案。 （四） 分析院質控小 組醫(yī)療質量缺陷反饋意見，查找原因，制定整改措施，防止類似問題再次發(fā)生。 （五） 定期（至少每月一次）對醫(yī)療質量，醫(yī)療安全進行自查，認真查找并消除安全隱患，并將檢查情況在科會上通報。質控小組每次活動應有記錄、有分析、有整改措施、有落實情況、有考核結果。并將科 室 例會 情況于每月 25日前以書面形式上報醫(yī)務科。 二、科室質量控制是全面質量管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)療質量取得持續(xù)改進的基本保證，為此，醫(yī)院將把各科室質量控制開展情況 作 為醫(yī)院質量管理的重要內(nèi)容常抓不懈。醫(yī)院質控小組每月對各科室質控小組活動情況進行監(jiān)督、檢查、評價， 并列入相關科室考核，檢查結果在《醫(yī)療質量簡訊》上公布。 三、各科質控小組人員名單務必于 2020年 4月 15日前報醫(yī)務科備案。 科室質量安全例會基本要求 一、開會時間：每月一次，最好安排在每月第一周的一天下午。 二、參加人員：除值班、缺勤人員外，全科人員都應當參加，科主任、護士長、首席醫(yī)師、科室質管小組成員必須到會。 三、召集和主持：例會應由科主任召集并主持，科主任外出時間，由授權代行科主任職責的人員召集并主持。 四、例會內(nèi)容：以科室質量和 安全問題為中心，包括以下各項內(nèi)容，各次例會可有不同的重點，根據(jù)情況和需要確定。 （一）總結上月質量與安全情況。 （二）傳達上級有關質量與安全問題的指示、文件、檢查通報等。 （三）檢查上次例會議決事項落實情況。 （四）針對對本科定質量與安全狀況，“發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，解決問題”。 以下 為 例會經(jīng)常性的主要內(nèi)容： 發(fā)現(xiàn)和提出科室存在的質量缺陷及安全隱患，提出問題要客觀、中肯、明確、具體，防止避重就輕、含糊其辭、泛泛之談。“問題”的來源包括科室人員平時察覺到的、科室質量管理小組檢查出來的，醫(yī)院質量管理檢查小組查 反饋的、上級機關檢查出來的、患者反映的等。 討論并確定整改措施，包括查清問題成因，明確整改的目標、方法、步驟、分期分批安排、分工、完成時限等。 科室存在的主要質量和安全問題都應當“上會”，進入科室質量管理程序實行集體管理，防止質量與安全管理的個人隨意性；凡是 上了例會的質量和安全問題，如何對待，如何解決，解決到什么程度，應當條條有下文，有著落，防止同類質量缺陷及安全隱患長期存在或重復出現(xiàn)。 （五）討論、修訂科內(nèi)質量管理方案，具體辦法。 （六）討論科內(nèi)發(fā)生的質量與安全事件獎懲問題。 （七）科室質量管理 小組通報監(jiān)督檢查情況。 （八）討論并向醫(yī)院提出科室質量安全方面存在的困難和解決問題的建議。 （九）結合本科室質量安全問題，專題學習質量與安全方面的專項知識或相關法律、法規(guī)、規(guī)章等。 （十）討論和審定科室全面質量管理小組開展 TQC（全面質量管理）的活動項目等。 科室質量安全例會記錄 基本 要求 一、例會記錄用《科室質量與安全例會記錄簿》，避免與《科室質量管理小組活動記錄》混記。 二、每次例會要記錄開會日期、地點、到會人員、主持人姓名。 三、記錄內(nèi)容要真實、具體、確切，避免穿靴戴帽，空洞說教。 四、記錄質量與安全 問題、原因、數(shù)據(jù)、目標、措施、分工、時間等內(nèi)容要真實、確切，防止空洞無物，含糊其辭或編造記錄。 科室質量管理小組活動基本要求 一、活動次數(shù) 根據(jù)需要每月活動若干次，至少二次。 二、活動內(nèi)容 可包括下列各項，每次活動根據(jù)需要可安排不同的重點，科室質量自查應當列為經(jīng)常性的重點活動內(nèi)容： （一）根據(jù)科室質量與安全狀況，分次分別進行不同的專項檢查（如查房、會診、手術與技術操作、護理、搶救、合理用藥、醫(yī)院感染、消毒與無菌操作、醫(yī)療文書書寫與保管、規(guī)章制度執(zhí)行情況、科室安全隱患、設備完好情況、告知與患者知情同意情 況、服務質量、科室噪音、科室人員有關法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)的知曉情況和執(zhí)行情況、科室人員操作設備儀器的熟練程度、各種診斷符合率、醫(yī)療護理差錯情況、科室質量缺陷重復出現(xiàn)情況等，都可 作 為小組專項檢查活動內(nèi)容）。 （二）針對查出或存在的質量缺陷或安全隱患，初步制定改進措施或方案，提交科室例會討論議決。 （三）對院質量檢查小組反饋的問題進行核實，制定措施，明確分工，改進落實。 （四）小范圍分析本科存在的質量缺陷及其形成因素，包括人員、技術、操作、環(huán)節(jié)、設備、藥械、服務、協(xié)調(diào)等諸方面存在的問題，初步提出整改意見 。 （五）搜集意見，了解情況，作好科室質量安全例會的重點準備工作。 （六）分析科室質量現(xiàn)狀，從科室現(xiàn)存質量問題中初步篩選重點項目作為科室 TQC小組活動課題。 （七）分析研究與不斷改進科室質量管理方法，總結經(jīng)驗，加以推廣。 科室質量小組活動記錄基本要求 一、記錄每次活動日期和參加人員。 二、記錄活動內(nèi)容要具體、明確，避免標語口號，空洞說教。嚴禁編造活動記錄。 三、小組每次檢查活動都要有原始記錄，要有情況，有數(shù)字，有比較，整改要有目標、措施、分工、完成時間等明確內(nèi)容，防止出現(xiàn)含糊不清、模棱兩可的文字。 總之， 小組活動和記錄都必須針對質量與安全具體問題，活動記錄要如實反映科室質量管理小組活動情況，整改動態(tài)和解決問題的情況。 關于單病種質量費用綜合管理實施方案 為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進因病施治、合理檢查和合理用藥，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，切實解決人民群眾關心的“看病難，看病貴”等熱點問題，根據(jù)邯鄲市衛(wèi)生局［ 2020］ 100號文件規(guī)定，結合醫(yī)院實際，特制訂本實施方案。 一、組織領導與職責 為切實做好單病種質量費用綜合管理工作，確保其有效實施，醫(yī)院成立單病種質量費用綜合管理工作領導小組，負責制訂實施方案，監(jiān) 督檢查工作落實，對診療計劃、出院、療效以及費用等進行監(jiān)督評價。 組 長：王炳元 副組長：王洪舉 陳桂芝 成 員：謝明澤 顧振華 溫省敏 黃繼忠 榮 捷 財務科具體負責單病種費用管理的監(jiān)督評價工作；醫(yī)務科、護理部具體負責單病種質量管理的監(jiān)督評價工作，相關部門密切配合，共同抓好落實。 二、單病種管理范圍 按照市衛(wèi)生局要求，我院確定對以下 8個病種實行單病種質量費用綜合管理： 急性單純性闌尾炎； 鞘膜積液； 單純甲狀腺瘤（全麻除外）； 疝修補術； 正常分娩；剖宮產(chǎn)； 宮外孕（輸血費 除外）； 子宮肌瘤（輸血費除外）。 三、單病種管理內(nèi)容 急性單純性闌尾炎 （ 1）診斷依據(jù)： 病史：有腹痛病史，可伴惡心、嘔吐、發(fā)燒史。 癥狀：腹痛，表現(xiàn)為典型的轉移性右下腹疼痛，一部分 患者 可以開始就表現(xiàn)為右下腹痛，也可表現(xiàn)為輕度隱痛，胃腸道癥狀，惡心，嘔吐。 體征：右下腹壓痛，無腹膜炎體征。 實驗室檢查：血白細胞升高。 （ 2）診療計劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術前準備；②擇期手術；③術后常規(guī)處理 1周。 急診患者：①術前準備 1－ 2小時；②急診手術；③術后常規(guī)處理 1周。 主要檢查項目：血、尿、便三大常規(guī)；肝功、凝 血四項、血糖、 B超；心電圖；胸透等。 術前準備：備皮等。 主要藥物：頭孢類抗生素、替硝唑等抗菌藥物。 （ 3）治愈標準：腹部無異常體征，切口甲級愈合，血象正常。 （ 4）出院標準：具備治愈標準。 （ 5）臨床評定指標：治愈率 95％，平均住院日 9天 （ 6）最高限價 3000元 鞘膜積液 （ 1）診斷依據(jù)： 病史：陰囊或腹股溝腫物史 癥狀：鞘膜積液量少時無不適，積液較多者于直立時牽引精囊引起鈍痛和牽扯感，巨大鞘膜積液，陰莖流入包皮內(nèi)，影響排尿、行走、活動。 體征：表現(xiàn)為陰囊或精索腫物，透光試驗陽性。 （ 2）診療計劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術前準備；②擇期手術；③術后常規(guī)處理 1周。 主要檢查項目：血、尿、便三大常規(guī)；凝血四項、血糖、 B超、心電圖、胸透等。 術前準備：備皮等。 主要藥物：頭孢類抗生素、替硝唑等抗菌藥物。 （ 3）治愈標準：腫物消失，切口愈合。 （ 4）出院標準：同治愈標準 （ 5）臨床評定指標： 療效：治愈率 99％ 平均住院日： 9天 （ 6）最高限價 2500元 單純甲狀腺腺瘤 （ 1）診斷依據(jù) 病史：頸部腫物史 癥狀：大部分 患者 無任何癥狀，如急劇增大，有脹痛。 體征：腺瘤多為單發(fā)，呈圓形、橢圓形，質地較周圍甲狀 腺組織硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽動作上下活動。 輔助檢查：同位素呈溫結節(jié)。 （ 2）治療計劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術前準備；②擇期手術；③術后常規(guī)處理 1－ 2周。 主要檢查項目：血、尿、便三大常規(guī)；甲狀腺功能化驗、肝功、凝血四項、血糖、 B超；心電圖；胸透等。 術前準備：備皮等。 主要藥物：頭孢類抗生素、替硝唑等抗菌藥物。 （ 3）治愈標準：腫物消失切口愈合，病理檢驗證實為腺瘤。 （ 4）出院標準：同治愈標準。 （ 5）臨床評定指標 療效：治愈率 95％ 平均住院日： 9天 （ 6）醫(yī)療最高限價 3000元 腹股溝疝 （ 1）診斷依據(jù) 病史：腹股溝腫物史，可降入陰囊。 癥狀：站立或咳嗽時腹股溝區(qū)陰囊出現(xiàn)腫塊，呈橢圓形，平臥時用手推進，可縮小或消失，但難復性疝不消失。 體征：觸診外環(huán)，寬大松馳，沖擊試驗陽性，腫物透光試驗陰性，如嵌頓可表現(xiàn)為嵌頓疝癥狀。 （ 2）治療計劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術前準備；②擇期手術；③術后常規(guī)處理 1－ 2周。 急診患者：①搶救術前準備 1－ 2小時；②急診手術；③術后常規(guī)處理 1－ 2周。 主要檢查項目：血、尿、便三大常規(guī)：肝功、凝血四項、血糖、 B超；心電圖；胸透等。 術前準備：備皮，巨大疝術前護理 3天等。 主要藥 物：頭孢類抗生素、替硝唑等抗菌藥物。 （ 3）治愈標準：腫塊消失，切口甲級愈合。 （ 4）出院標準：同治愈標準。 （ 5）臨床評定標準： 療效：治愈率 95％ 平均住院日： 9天 （ 6）醫(yī)療最高限價 3000元 子宮肌瘤 （ 1）診斷依據(jù) 發(fā)病年齡：多發(fā)生于 30－ 50歲。 癥狀：子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)于肌瘤生長部位有關，主要癥狀是子宮出血及以壓迫癥狀。 體征：婦檢宮體增大，表面不平。 B超：可見子宮肌瘤回聲。 （ 2）治療計劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術前準備；②擇期手術；③術后常規(guī)處理 2周。 主要檢查項目：血、尿、便三大常規(guī)；肝 功、腎功、凝血四項、血生化、 B超；心電圖；胸透等。 術前準備：備皮、備血、插尿管等。 主要藥物：頭孢噻肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。 （ 3）療效標準：子宮切除，癥狀緩解。 （ 4）出院標準：體溫正常，血常規(guī)正常，切口愈合佳。 （ 5）臨床評定指標： 療效：治愈率 100％ 平均住院日： 10－ 15天 （ 6）最高限價 4500元（輸血費除外） 正常分娩（母嬰無異常） （ 1）診斷依據(jù)： 病史：確定懷孕周數(shù)，月經(jīng)史、腹圍與子宮底高度測定。 B超檢查：胎兒體重的估計。 （ 2）治療計劃 常規(guī)患者：①常規(guī)產(chǎn)前準備；②陰道分娩；③產(chǎn) 后常規(guī)處理 2－ 3天。 急診患者：①急診產(chǎn)前準備；②陰道分娩；③產(chǎn)后常規(guī)處理 3－ 5天。 主要檢查項目：血、尿、便三大常規(guī)；肝功、腎功、凝血四項、血生化、 B超；心電圖；胸透等。 術前準備：備皮、備血、插尿管等。 主要藥物：頭孢噻肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。 （ 3）療效標準：正常分娩產(chǎn)后，子宮收縮正常。 （ 4）出院標準：子宮收縮正常，惡露少、無味。體溫、血常規(guī)、化驗正常。新生兒體溫、吸吮正常。 （ 5）臨床評定指標： 療效：治愈率 100％ 平均住院日： 5日 （ 6）醫(yī)療費：最高限價 1500元 說明：正常分娩不包括在分娩過 程出現(xiàn)的下列情況①持續(xù)性枕后位、枕橫位。②胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息以及其他新生兒疾病發(fā)生的費用。③宮縮乏力需產(chǎn)鉗助娩。④產(chǎn)后子宮出血等。 剖宮產(chǎn) （ 1）診斷依據(jù)： 絕對指征：骨盆狹窄、骨盆畸形、陰道閉鎖、橫位和臍帶脫垂。 相對指征：①母體方面有妊娠合并心臟病、糖尿病、腎病、肝病等疾患。②重度子癇前期。③前置胎盤。④瘢痕子宮。⑤過期妊娠。⑥引產(chǎn)失敗。⑦高齡孕婦。⑧胎兒宮內(nèi)窘迫。 （ 2）治療計劃 常規(guī)患者：①常規(guī)術前準備；②擇期手術；③術后常規(guī)處理一周。 急診患者：①搶救術前準備 1－ 2小時；②急診手術；③術后常規(guī) 處理一周。 主要檢查項目：血、尿、便三大常規(guī)；肝功、腎功、凝血四項、血生化、 B超；心電圖；胸透等。 術前準備：備皮、備血、插尿管等。 主要藥物：頭孢噻肟鈉、替硝唑等抗菌藥物。 （ 3）療效標準：并發(fā)癥有所緩解，妊娠中止。 （ 4）出院標準：子宮收縮正常；體溫、血常規(guī)正常；切口愈合佳。 （ 5）臨床評定指標： 療效：治愈率