診所病人安全管理概論(編輯修改稿)
2025-02-26 21:49 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 要的小腸切除手術 10/21神戶大學附屬醫(yī)院 ?手術中裝錯儀器缺氧死亡 10/23三重大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院 ?醫(yī)師誤將「 A」型血液輸予「 O」型病人致死 2023年日本媒體醫(yī)療事故報導事件 (二 ) 11/1產(chǎn)業(yè)醫(yī)科大學醫(yī)院 ?手術病人誤將棉球留置腹腔再手術 11/2公立學校共濟組合近畿中央醫(yī)院 ?出生第四天新生兒誤予 10倍量之抗生素 11/7新瀉縣之癌癥中心醫(yī)院 ?誤切除另側無癌癥之乳房 11/19鹿兒島縣立大島醫(yī)院 ?因護士聯(lián)絡錯誤 O型病人輸入 B型血死亡 11/22高岡市民醫(yī)院 ? PC操作錯誤，將肌鬆弛劑 (Saxin)誤為 (Saxizon)致死亡 12/3新瀉大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院 ?發(fā)現(xiàn)在過去 10年曾有 5件手術將紗布遺留體內(nèi) 2023年日本媒體醫(yī)療事故報導事件 (三 ) 人皆會犯錯 高 低 帄 恍 惚 睡 眠 意識狀況 新作業(yè) 確認步驟 熟悉作業(yè) 中間 無意識 意識集中 Skill Base Rule Base Knowledge Base 工作 (作業(yè) )情況與意識狀態(tài)之關係 安全 (事件 )事故系統(tǒng)觀 事故 (傷害 )與事件理論 ? 1931年 ? HEINRICH理論 ? 1:29:300 ? 55萬案例分析 ? 300件 near miss ? 1969年 ? BIRD理論 ? 1:10:30:600 ? 175萬案例分析 ? 600件 near miss ? 1975年 ? JAMESPIERSON理論 ? 1:3:50:80:400 ? 100萬案例分析 ? 400件 near miss 1 300 重傷害 (死亡 ) 輕傷害 無傷害事件 1 600 重傷害 輕傷害 無傷害損失事件 財物損失 1 400 重傷害 輕傷害 事件 財物損失 緊急處理 安全事故發(fā)生的要因 不安全狀態(tài) 背景要因 人的要因 Man 管理的要因 Management 設備機器的要因 Machine 環(huán)境的要因 Media 不 安 全 行動 無傷害 現(xiàn)場的要因 【 INCIDENT 】 Near miss 【根源】 ?【根本原因】 ?【直接原因 】 【 ACCIDENT 】 (安全事故 ) 管理系統(tǒng)缺失 傷害 風險 人 Man 設備器材 Machine 藥材衛(wèi)材 Material 環(huán)境Environment 管理制度Management Soft w
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