臺灣病人安全通報系統(tǒng)(編輯修改稿)
2025-03-28 11:10 本頁面
【文章內容簡介】 資訊。 資料保密及處理 轄區(qū)衛(wèi)生主管機關進行相關調查及處理 ADR人員需維護資料機密性，不得擅自公開 . 獨立工作人員與設備：需簽保密協(xié)定，限專人看報告，且將報告中識別性資料去除 . 回饋 將傳染病資料有系統(tǒng)的整理分析 ,回饋醫(yī)師與衛(wèi)生單位 ,並提供學術研究單位參考及運用 當季通報結果、個案分析刊於季訊。網(wǎng)頁整合性資料公布。 提出改善建議予相關單位 值得發(fā)表者列入出版刊物 回覆報告人 通報系統(tǒng) 資訊分享 問題解決 安全文化 環(huán)境因素 資料收集 資訊分析 知識管理 學習成長 通報系統(tǒng)學習架構 通報制度成功的要素 ? 非懲罰性 : 鼓勵通報發(fā)覺問題 ? 保密性 : 當事人報告者均不可洩漏給第三者 ? 獨立性 : 任何具有權責關係者均不宜擔任接受通報之單位 ? 專業(yè)分析能力 : 分析者應具有臨床經驗且可分析潛在因素 ? 及時性 : 迅速分析並給予建議 ? 系統(tǒng)導向 : 著重流程、系統(tǒng)設計而非個人表現(xiàn) —N Engl J Med 2023 臺灣病人安全通報系統(tǒng) ? 五大原則 – 保密 – 匿名 – 無責 – 自願性 – 共同學習 93年 TPR網(wǎng)頁測試 測試內容 ? 測試時間： 8/13~8/26 ? 測試目的 : 網(wǎng)頁介面及資料處理流程測試 ? 通報管道：僅測試 網(wǎng)路線上 通報 ? 通報範圍：所見所聞、實際發(fā)生之各類醫(yī)療 異常事件，包括跡近錯失。 ? 通報對象：主要接受 醫(yī)療機構 通報 測試結果 ? 總通報數(shù)： 291件 ? 參加醫(yī)院家數(shù)： 22家 ? 帄均每院件數(shù)：約 1314件 模擬測試檢討 ? 通報單內容 – 增加勾選式項目 – 開放式欄位增加說明及舉例 ? 資料分析架構 – 結合多個病安分類系統(tǒng)採五層分類架構 – 調整成本土適用模式，並於試辦期適時評值及修改 ? 異常事件嚴重度評估 – 集中於修訂版 SAC之 34分 (SAC=3佔 22%, SAC=4佔 40%)， 顯示通報事件多屬較輕微事件 – 未填者佔 35%，可能與通報者不了解 SAC目的有關 93年 TPR網(wǎng)頁測試 (續(xù) ) TPR試辦計畫 ?目的 ?根據(jù)我國異常事件分類架構進行資料轉歸 ?視通報量整合同質性資料進行趨勢分析 ?嘗試由趨勢分析歸納出警訊事件 ?通報日期 –94/ 1/1~94/6/30止 什麼事件需通報 ? ? 94/1/1至 94/6/30期間通報人員所見所聞、實際發(fā)生之 各類醫(yī)療異常事件 ? 包括 跡近錯失 (near miss) :因不經意或即時的介入後，未真正發(fā)生於病人身上的事件 我們看到哪一部份 ? Adverse Event Sentinel Event Error Present But No Harm Error Not Present Near Miss 飛安事件 ? 89年 10月 31日晚上 11時 17分 ， 一架新加坡航空 SQ006, B747400正準備從中正國際機場飛往洛杉磯 …. ? 起飛時誤入施工中跑道 飛機全毀、 83人死亡 其實，事情可以有不同的發(fā)展 … B5 SS NP 05R 05L 滑行路線 藥物 Demoral Morphine 外觀相似、容易混淆 誰來通報 ? ? 本階段參與試辦醫(yī)院及其工作人員 ? TPR試辦計畫 – 提 出申請參與試辦醫(yī)院共 81家 – 參與本階段試辦抽籤結果 (共 26家 ) ? 醫(yī)中 7家 ? 區(qū)域 9家 ? 地區(qū) 6家 ? 精專 4家 94年 TPR通報內容 ? – 事
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