臺(tái)灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)(文件)
【正文】 的代價(jià)獲得經(jīng)驗(yàn) ? ~外部的通報(bào)系統(tǒng)重要性 ~ 建構(gòu)一個(gè)院際間 經(jīng)驗(yàn)、資訊交流的帄臺(tái) 全國(guó)性病人安全通報(bào)系統(tǒng)的誕生 全國(guó)性病人安全通報(bào)計(jì)畫(huà) ? 考量國(guó)內(nèi)建置外部通報(bào)的重要性及需要性 ? 行政院衛(wèi)生署於九十二年十一月起委託醫(yī)策會(huì) 『全國(guó)性通報(bào)制度之建制與意外事件分析之可行模式評(píng)估 』 臺(tái)灣病人安全通報(bào)系統(tǒng) TPR (Taiwan Patientsafety Reporting system) 臺(tái)灣病人安全通報(bào)系統(tǒng) ? TPR規(guī)劃分期 – 先導(dǎo)期 (93年度 ) ? 各國(guó)通報(bào)系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)之蒐集、資料庫(kù)及系統(tǒng)軟硬體規(guī)劃與建置、法令評(píng)估、系統(tǒng)介面測(cè)試 – 試辦期 (94年度 ) ? 逐步擴(kuò)大試辦對(duì)象、評(píng)估試辦成效、配合修法納入法源 – 推廣期 (95年度 ) ? 全面開(kāi)放通報(bào)、出版通報(bào)刊物 各國(guó)外部通報(bào)系統(tǒng)之比較 國(guó)家 / 負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu) 緣起 通報(bào)系統(tǒng) 通報(bào)性質(zhì) 通報(bào)單位 通報(bào)事件 通報(bào)件數(shù) US/ JCAHO 1995年 半強(qiáng)制性 /具名 參與醫(yī)院 警訊事件 19952023年 累積 2,840件 US/ VHANASA 2023年 PSRS 自願(yuàn)性 / 具名 醫(yī)療人員 個(gè)人 醫(yī)療不良事件 , 無(wú)傷害事件 , (包括跡近錯(cuò)誤 ) N AU/ APSF 2023年 AIMS 自願(yuàn)性 / 匿名書(shū)面 醫(yī)療人員個(gè)人 民眾 醫(yī)療不良事件 N UK/ NPSA 2023年 NRLS 自願(yuàn)性 / 匿名網(wǎng)路 醫(yī)療人員個(gè)人 民眾 醫(yī)療不良事件 , 無(wú)傷害事件 , (包括跡近錯(cuò)誤 ) 20232023年 累積 28,998件 各國(guó)外部通報(bào)系統(tǒng)之應(yīng)用 ? JCAHO – 提出 20類(lèi)院際間須注意之警訊事件 – 歸納錯(cuò)誤事件根本原因及風(fēng)險(xiǎn)因素 – 依據(jù)通報(bào)結(jié)果，提出年度全國(guó)病人安全目標(biāo) ? NPSA – 收集並分析來(lái)自地方健康保險(xiǎn)部門(mén)、醫(yī)療照護(hù)提供者與病患所呈報(bào)的醫(yī)療不良事件 – 建立公開(kāi)討論的文化 – 協(xié)助從醫(yī)療不良事件中進(jìn)行學(xué)習(xí)並將學(xué)習(xí)成果回饋給地方保險(xiǎn)部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人 – 協(xié)助建立國(guó)家整體病患安全工作之年度目標(biāo)與方法 ? 提出 10項(xiàng)行動(dòng)計(jì)畫(huà) ? APSF – 使用意外事件嚴(yán)重度評(píng)估 Severity Assessment Code (SAC) Matrix 建置通報(bào)事件行動(dòng)策略表 – 建立事件可能再發(fā)率評(píng)分表 – 規(guī)劃研擬公開(kāi)討論醫(yī)療錯(cuò)誤的準(zhǔn)則 國(guó)內(nèi)外部通報(bào)系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn) 傳染病監(jiān)視系統(tǒng) ADR 飛安 TACARE 通報(bào)者 醫(yī)師或感管小組 醫(yī)療人員、藥廠、民眾 駕駛員、飛航管制員、空服員、機(jī)務(wù)員、地勤等人員 性質(zhì) 強(qiáng)制性，且有時(shí)限 分為強(qiáng)制性通報(bào)及自願(yuàn)性通報(bào) 具名、自願(yuàn)性 管道 網(wǎng)頁(yè)、電話(huà)、傳真 網(wǎng)頁(yè)、傳真、郵寄 傳真、 、郵寄、電話(huà) 件數(shù) 19992023年累積10,079件 20232023年累積 113件 通報(bào)事件定義 明定法定傳染病 疑使用藥品醫(yī)材引致之不良反應(yīng) 所見(jiàn)所聞之已發(fā)生或潛在的飛安事件資訊。 ? 屏東崇愛(ài)醫(yī)院也發(fā)生給錯(cuò)藥的重大醫(yī)療過(guò)失。臺(tái)灣病人安全通報(bào)系統(tǒng) 財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院評(píng)鑑暨醫(yī)療品質(zhì)策進(jìn)會(huì) TPR (Taiwan Patientsafety Reporting system) 目錄 ? 通報(bào)系統(tǒng)緣起 ? 通報(bào)系統(tǒng)模式介紹 ? 臺(tái)灣病人安全通報(bào)系統(tǒng) (TPR)簡(jiǎn)介 ? 93年 TPR網(wǎng)頁(yè)介面測(cè)試階段 ? 94年 TPR試辦計(jì)畫(huà) 為什麼要建立通報(bào)系統(tǒng)？ 緣起 ? 近年來(lái)國(guó)內(nèi)幾起醫(yī)療不良事件造
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