臺灣病人安全通報系統(tǒng)(文件)
【正文】 的代價獲得經(jīng)驗 ? ~外部的通報系統(tǒng)重要性 ~ 建構(gòu)一個院際間 經(jīng)驗、資訊交流的帄臺 全國性病人安全通報系統(tǒng)的誕生 全國性病人安全通報計畫 ? 考量國內(nèi)建置外部通報的重要性及需要性 ? 行政院衛(wèi)生署於九十二年十一月起委託醫(yī)策會 『全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估 』 臺灣病人安全通報系統(tǒng) TPR (Taiwan Patientsafety Reporting system) 臺灣病人安全通報系統(tǒng) ? TPR規(guī)劃分期 – 先導期 (93年度 ) ? 各國通報系統(tǒng)經(jīng)驗之蒐集、資料庫及系統(tǒng)軟硬體規(guī)劃與建置、法令評估、系統(tǒng)介面測試 – 試辦期 (94年度 ) ? 逐步擴大試辦對象、評估試辦成效、配合修法納入法源 – 推廣期 (95年度 ) ? 全面開放通報、出版通報刊物 各國外部通報系統(tǒng)之比較 國家 / 負責機構(gòu) 緣起 通報系統(tǒng) 通報性質(zhì) 通報單位 通報事件 通報件數(shù) US/ JCAHO 1995年 半強制性 /具名 參與醫(yī)院 警訊事件 19952023年 累積 2,840件 US/ VHANASA 2023年 PSRS 自願性 / 具名 醫(yī)療人員 個人 醫(yī)療不良事件 , 無傷害事件 , (包括跡近錯誤 ) N AU/ APSF 2023年 AIMS 自願性 / 匿名書面 醫(yī)療人員個人 民眾 醫(yī)療不良事件 N UK/ NPSA 2023年 NRLS 自願性 / 匿名網(wǎng)路 醫(yī)療人員個人 民眾 醫(yī)療不良事件 , 無傷害事件 , (包括跡近錯誤 ) 20232023年 累積 28,998件 各國外部通報系統(tǒng)之應用 ? JCAHO – 提出 20類院際間須注意之警訊事件 – 歸納錯誤事件根本原因及風險因素 – 依據(jù)通報結(jié)果，提出年度全國病人安全目標 ? NPSA – 收集並分析來自地方健康保險部門、醫(yī)療照護提供者與病患所呈報的醫(yī)療不良事件 – 建立公開討論的文化 – 協(xié)助從醫(yī)療不良事件中進行學習並將學習成果回饋給地方保險部門與醫(yī)療機構(gòu)或個人 – 協(xié)助建立國家整體病患安全工作之年度目標與方法 ? 提出 10項行動計畫 ? APSF – 使用意外事件嚴重度評估 Severity Assessment Code (SAC) Matrix 建置通報事件行動策略表 – 建立事件可能再發(fā)率評分表 – 規(guī)劃研擬公開討論醫(yī)療錯誤的準則 國內(nèi)外部通報系統(tǒng)經(jīng)驗 傳染病監(jiān)視系統(tǒng) ADR 飛安 TACARE 通報者 醫(yī)師或感管小組 醫(yī)療人員、藥廠、民眾 駕駛員、飛航管制員、空服員、機務員、地勤等人員 性質(zhì) 強制性，且有時限 分為強制性通報及自願性通報 具名、自願性 管道 網(wǎng)頁、電話、傳真 網(wǎng)頁、傳真、郵寄 傳真、 、郵寄、電話 件數(shù) 19992023年累積10,079件 20232023年累積 113件 通報事件定義 明定法定傳染病 疑使用藥品醫(yī)材引致之不良反應 所見所聞之已發(fā)生或潛在的飛安事件資訊。 ? 屏東崇愛醫(yī)院也發(fā)生給錯藥的重大醫(yī)療過失。臺灣病人安全通報系統(tǒng) 財團法人醫(yī)院評鑑暨醫(yī)療品質(zhì)策進會 TPR (Taiwan Patientsafety Reporting system) 目錄 ? 通報系統(tǒng)緣起 ? 通報系統(tǒng)模式介紹 ? 臺灣病人安全通報系統(tǒng) (TPR)簡介 ? 93年 TPR網(wǎng)頁介面測試階段 ? 94年 TPR試辦計畫 為什麼要建立通報系統(tǒng)？ 緣起 ? 近年來國內(nèi)幾起醫(yī)療不良事件造
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