治療藥物監(jiān)測與給藥方案--治療藥物監(jiān)測應(yīng)注意的幾個問題(ppt89頁)(編輯修改稿)
2025-02-12 14:48 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 抗癲癇藥 苯妥英鈉 、 苯巴比妥 、 丙戊酸鈉 、 撲米酮 、 乙琥胺 、 卡馬西平 三環(huán)類抗抑郁藥 阿米替林、去甲阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪 抗躁狂藥 碳酸鋰 解熱鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕藥 水楊酸 37 強(qiáng)心苷類 地高辛、洋地黃毒苷 抗心律失常藥 利多卡因、奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺、胺碘酮 治療哮喘藥 茶堿 抗生素類 慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、鏈霉素、氯霉素、萬古霉素 免疫抑制藥 環(huán)孢素 抗腫瘤藥 甲氨蝶呤 38 四、治療藥物監(jiān)測應(yīng)注意的幾個問題 （一）影響血藥濃度與藥效關(guān)系的因素 （二）血藥濃度測定方法的建立和驗(yàn)證 （三）采血的時間與方法 39 （一）影響血藥濃度與藥效關(guān)系的因素 治療藥物監(jiān)測中的理論基礎(chǔ)是血藥濃度與藥效直接相關(guān) 。 但應(yīng)指出 ，許多因素如活性代謝物 、 手性藥物對映體 、 效應(yīng)器官對藥物的反應(yīng)性等均可影響血藥濃度與藥效之間的相關(guān)性 。由于有上述復(fù)雜因素的存在 ， 對測得的血藥濃度結(jié)果作解釋時必須慎重 。 40 ?許多藥物在體內(nèi)可形成具有藥理活性的代謝物，前體藥物則主要通過這種體內(nèi)活化的方式產(chǎn)生藥理作用。 ?除前體藥物外，一般情況下由于活性代謝物濃度低時顯得并不重要，然而當(dāng)活性代謝物濃度高、活性較強(qiáng)或肝腎功能障礙時，對活性代謝物的存在應(yīng)給予足夠的重視。 41 ?例如，普魯卡因胺的體內(nèi)活性代謝物乙酰普魯卡因胺（ NAPA） 半衰期較長，且主要通過腎臟排泄。在普魯卡因胺給藥 2天以上， NAPA可在血漿蓄積，腎功衰竭病人 NAPA嚴(yán)重蓄積可達(dá)原形藥數(shù)倍以上，此時即使普魯卡因胺血漿濃度低于有效濃度，仍可產(chǎn)生明顯的抗心律失常作用。 42 ?在上述情況下僅測原形藥的濃度顯然不能反映真實(shí)情況，應(yīng)該測定活性代謝物的血漿濃度。 43 ?目前可監(jiān)測活性代謝物的有：胺碘酮及 N脫乙基胺碘酮、奎尼丁及 3羥基奎尼丁、撲米酮及苯巴比妥、普魯卡因胺及 NAPA， 普萘洛爾及 4羥基普萘洛爾等。 44 ?同一手性藥物的不同對映體具有不同的藥理活性和不同的藥代動力學(xué)特征。 ?從立體化學(xué)角度看，目前臨床上應(yīng)用的手性藥物消旋體實(shí)際上不是單一物質(zhì)，而是左旋體與右旋體各半的混合物，如果對各個對映體不能分別加以監(jiān)測，將對測定結(jié)果的分析產(chǎn)生誤差。 45 ?例如，環(huán)己巴比妥的 S型對映體有藥理活性，但其清除率僅為非活性對映體（ R型環(huán)己巴比妥）的 1/3。故 S型環(huán)己巴比妥具有較高的血藥濃度且半衰期較長。在臨床上當(dāng)給予消旋體 R， S環(huán)己巴比妥后，該消旋體的血藥濃度低于有活性的 S型對映體，故測定消旋體的血漿濃度不能反映活性部分的血藥濃度與效應(yīng)之間的相關(guān)性。 46 ?表 43及表 44列舉了不同對映體藥效及總體清除率的一些手性藥物。 47 表 43 對映體的藥效 藥物 （－） （ +） 氯胺酮 引起 CNS興奮 麻醉作用強(qiáng) 噴他佐辛 較強(qiáng)的止痛與呼吸抑制作用 引起主觀焦慮感覺 戊巴比妥 鎮(zhèn)靜作用強(qiáng) 引起 CNS興奮 普萘洛爾 ?阻斷作用強(qiáng) ?阻斷作用弱 維拉帕米 對房室傳導(dǎo)起負(fù)性傳導(dǎo)作用 心血管作用弱 48 表 44 對映體的總體清除率（ ml/min） 藥物 （ +） （－） 快清 /慢清 醋硝香豆素 35 496 維拉帕米 800 1400 華法林 78 126 苯巴比妥 40 32 普萘洛爾 1200 1000 49 ?目前，分別測定不同對映體的血藥濃度尚有許多困難，但隨著分析測定技術(shù)的發(fā)展，使在治療藥物監(jiān)測中能夠?qū)崿F(xiàn)這一目的，這對指導(dǎo)臨床合理用藥是很有益處的。 50 ?在評價血藥濃度時必須重視靶器官 （ 效應(yīng)器官 ） 對藥物反應(yīng)性的影響 。 疾病的病理過程或某些治療措施能夠改變靶器官對藥物的反應(yīng)性 。 這時 ， 即使血藥濃度相同 ， 也能可引起不同的藥理效應(yīng) 。 51 例如低血鉀 、 高血鈣 、 甲狀腺功能低下以及心肌缺血等因素均能增強(qiáng)心肌對地高辛的敏感性 。 此時 ， 地高辛的血漿濃度雖在治療范圍之內(nèi)也可出現(xiàn)毒性反應(yīng) 。 52 ?特殊病人群體 ?如在老年、兒童，靶器官對藥物的反應(yīng)性也可發(fā)生改變，這種改變與藥代動力學(xué)改變無關(guān)。 53 例如，老年人往往對中樞抑制藥的敏感性增強(qiáng)，結(jié)果使得該類藥物的安全范圍變得更窄。相反，老年人對 ?腎上腺素受體激動
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