危重患者書寫內(nèi)涵質(zhì)量(編輯修改稿)
2025-02-11 09:30 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 化，測(cè)量生命體 征 三級(jí)護(hù)理：每 3小時(shí)巡視測(cè)量，按常規(guī)測(cè)量生 命體征 各崗位的技術(shù)能力有明確要求 — 醫(yī)院評(píng)審要求（護(hù)理人力資源管理） 護(hù)士條例第十七條 護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)患者病情危急時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要緊急救護(hù) 要求護(hù)士通過(guò)培訓(xùn)，履職中具備觀察病情的評(píng)估、預(yù)判和掌握急救的能力，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 護(hù)理崗位的能力 … 護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量解讀 — 病人出入院 … 病人入院出院的記錄 病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的記錄 病人術(shù)前術(shù)后的記錄 例 2：出入院病人護(hù)理記錄 入院 ： T P R BP 意識(shí)皮膚 管路 （靜脈、尿管、插管）評(píng)估 與措施：病人因“診斷”入院，自理情況（步入、平車推 入，活動(dòng)能力），通知醫(yī)生看病人（匯報(bào)異常生命體征） 予以一級(jí)護(hù)理，吸氧，體位（ 平臥 、半臥、坐位，舒適體 位等），心電監(jiān)護(hù)：竇律，無(wú)早搏；危重病人使用 腕帶標(biāo) 識(shí) ，介紹入院須知相關(guān)內(nèi)容，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào) ，指導(dǎo)活動(dòng)范圍 告知 潛在風(fēng)險(xiǎn) 的防范措施，有 無(wú)藥物過(guò)敏史 出院 ： T P R BP 意識(shí) 皮膚 管路 （靜脈、尿管、插管）評(píng)估 與措施：病人（好轉(zhuǎn)、治愈、 自動(dòng) ）出院，指導(dǎo)休息、飲 食、用藥、功能鍛煉和定期復(fù)查等注意事項(xiàng)；病情無(wú)明顯 好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院病人一定全面評(píng)估 T P R BP 意識(shí)皮膚 管路 ，與家 屬有效溝通，針對(duì)性安撫病人，指導(dǎo)家屬，讓病人及家屬 認(rèn)可 護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量解讀 — 觀察評(píng)估 … 危重病人觀察的記錄 重要陰性體征的記錄 病情變化拐點(diǎn)的記錄 T P R BP 氧飽和度 出入量 心電監(jiān)測(cè)等 能用數(shù)值表現(xiàn)最好，如 小便 不要寫正常，而是具體的量不能把監(jiān)測(cè)頻率當(dāng) 任務(wù) ，結(jié)果當(dāng) 數(shù)值 ，而是通過(guò)監(jiān)測(cè)去認(rèn)識(shí)數(shù)值中的意義 意識(shí)（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄）如果不能對(duì)意識(shí)予以準(zhǔn)確判斷，可以通過(guò)臨床表現(xiàn)描述，尤其對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑，麻醉后病人 掌握正常值，異常表現(xiàn)，判斷指標(biāo) — 如心電監(jiān)護(hù) 才能準(zhǔn)確反映病人的病情變化 危重病人觀察記錄 正常的生命體征 意識(shí)清楚 正常氧飽和度 術(shù)后引流管引流通暢 傷口敷料清潔干燥 心梗病人未訴心前區(qū)疼痛不適 大便 通暢 消化道出血病人腸鳴正常 未解 黑便 哮喘病人未聞及哮鳴音 喘息不明顯 自訴無(wú)藥物過(guò)敏史；無(wú)輸血反應(yīng) 工作中還有很多需要去思考？ 重要陰性體征記錄 下病危的病情變化：如醫(yī)囑為病危，予以一級(jí)護(hù)理。但為什么下病危展現(xiàn)不出來(lái)，下一班也不知道該觀察及注意什么 突然意外的病情變化：猝死、過(guò)敏反應(yīng)、自殺、吸痰過(guò)程中、晨間護(hù)理中（一例輸液 3分鐘后突然死亡思考 ） 病情變化拐點(diǎn)記錄 護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量解讀 — 觀察評(píng)估 … 病人煩躁不安的記錄 病人不舒適的記錄 病人安靜入睡的記錄 煩躁不安：從 P R BP 中能反應(yīng)出來(lái)，也就是說(shuō)當(dāng)病人出現(xiàn)異常表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估生命體征如左心衰、上呼吸機(jī)的病人 不舒適：是身體內(nèi)在病情變化的反應(yīng)，如南京兒童醫(yī)院
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