【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 定的或新收的病人應(yīng)隨時(shí)給予評(píng)價(jià)。傳統(tǒng)的辦法如臨床檢查，出入量記錄，體重變化，尿量等。通常情況下，在這些評(píng)估后可能會(huì)給予利尿劑，因?yàn)榈湫偷哪摱景Y病人都存在高血容量。 ? 在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時(shí)它是我們的朋友，然而超過(guò)生理需要的液體輸入則成為敵人。保守的液體管理和開(kāi)放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時(shí)期實(shí)施而已。不同于政策的對(duì)與錯(cuò)，在液體管理中，保守和開(kāi)放都是對(duì)的。 FluidManagement Strategies in Acute Lung Injury — Liberal, Conservative, or Both? Emanuel P. Rivers 2022； 354:25982600 液體管理是對(duì)這個(gè)疾病的整個(gè)過(guò)程，而液體復(fù)蘇是這個(gè)過(guò)程中的某些階段。 ? 對(duì)于危重癥患者，初期治療的目標(biāo)是盡早糾正組織缺氧，以防止細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，遏制器官功能障礙的發(fā)生，組織氧供（ DO2）與氧耗（ VO2）的平衡時(shí)脆弱的，不論是低氧血癥，還是低心排血量，都可以破壞 DO2 /VO2平衡。嚴(yán)重的組織缺氧是致命性殺手。 ICU 組織氧供（ DO2）與氧耗（ VO2） ? 正常的或升高的 SvO2 or ScvO2 與正常的的或升高的組織氧合不總是匹配的。這個(gè)數(shù)值反應(yīng)的是全身的氧代謝動(dòng)力學(xué)而不是組織水平的。在膿毒癥和膿毒癥休克，甚至是正常或高的心輸出量 /血壓也存在著組織灌注不足。這種分布性休克反應(yīng)的是繼發(fā)于血流異常或微血管床的異常而導(dǎo)致的局部或系統(tǒng)的低灌注，特別是在 SvO2 or ScvO2 正常或增高的情況下伴隨著乳酸值的升高，反應(yīng)出盡管有充足的氧輸送，但組織不能很好的攝取氧，這可能是微循環(huán)分流，微循環(huán)衰竭或微循環(huán)功能障礙，這被稱作細(xì)胞水平的組織缺氧，這與氧輸送是無(wú)關(guān)的，卻與死亡率有很大的關(guān)系。 Rivers EP,et 2022。173(9):105465 ICU The use of oxygen transport parameters in the resuscitation of critically ill surgical patients ? Durham研究認(rèn)為僅僅通過(guò)改變氧輸送和氧耗的治療手段臨床療效不穩(wěn)定，研究證實(shí)增加氧輸送和使混合靜脈血氧飽和度恢復(fù)正常的治療方案不能改善患者的死亡率。 . ICU Durham RM et al .J Trauma. 1996 Jul。41(1):329。 Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients ? Hayes et al targeted patient hemodynamics to supranormal values ( cardiac index, L/min/m2。 oxygen delivery, 600mL/min/m2。 dobutamine up to 200 g/kg/min, ? They found that achieving these target levels increased mortality pared with those inpatients for whom more physiologic (ie, normal) goallevels were targeted. Hayes et al. N Engl J Med 1994。 330:1717–1722 ICU 一項(xiàng)較大樣本研究應(yīng)用 3個(gè)目標(biāo)導(dǎo)向治療應(yīng)用于危 重患者：正常 CI、超正常 CI或 (SvO2) 70%，并發(fā)癥和 病死率各組之間無(wú)差異 A Trial of GoalOriented Hemodynamic Therapy in Critically Ill Patients Gattinoni et al N Engl J Med 1995。 333:10251032 ICU 曾經(jīng)的一個(gè)病例 ? 甲流高齡患者 ? 既往高血壓糖尿病冠心病病史 ? 氧合指數(shù)小于 100 ? 低心排，高阻力 追求高心排，降阻力，補(bǔ)液？洗肉水樣痰?。?qiáng)心？多巴酚丁胺？ ICU ? 恰當(dāng)液體復(fù)蘇的目的是用最少的液體量和最小的生理代價(jià)支持器官灌注，液體復(fù)蘇過(guò)度和液體復(fù)蘇不足類似，也會(huì)伴隨不良后果，如水腫加重，組織間隙壓力升高， ARDS， MODS。從而降低了休克患者的存活率。 ? 在臨床上我們常遇到的困惑是液體過(guò)多的問(wèn)題，高水平的液體平衡對(duì)患者內(nèi)環(huán)境有何影響？能否通過(guò)限制液體入量的方法來(lái)打斷這種高水平的液體平衡？ ICU 液體正平衡到底是導(dǎo)致了更多的死亡還是病情危重的一個(gè)標(biāo)志 ? Brandstrup, B, 等人的研究是一個(gè)接受結(jié)直腸手術(shù)期間液體的正平衡可以提高生存率。 ? ICU普遍存在液體過(guò)負(fù)荷問(wèn)題？ ? 究竟是我們補(bǔ)多了還是患者需求確實(shí)多？ ICU ? 對(duì)于不同的人群，液體確實(shí)有不同的調(diào)控區(qū)間，多和少?zèng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 ? 具體的說(shuō)，對(duì)于特殊人群如結(jié)直腸手術(shù)期間的患者，液體的丟失是顯然的（術(shù)前和術(shù)中），但是心功能有代償?shù)幕颊吆驼Ｐ墓δ艿幕颊邔?duì)液體的要求是不一樣的，同樣發(fā)生膿毒癥后對(duì)液體的反應(yīng)也不同。 ? 因此在合適的時(shí)機(jī)液體治療需要與血管活性藥及正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)各種血管活性藥對(duì)不同器官不同人群的干預(yù)效應(yīng)也是不同的。 ICU 我們可以得出這樣的結(jié)論嗎？ Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock ? 實(shí)驗(yàn)包括 1679個(gè)病人，其中 858個(gè)病人入選多巴胺組，821入選去甲腎上腺組， 28天病死率兩組沒(méi)有明顯差異，然而多巴胺組心律失常事件的發(fā)生明顯高于去甲腎上腺組（ P），亞組分析顯示在多巴胺組存在心源性休克的病人 28天死亡率明顯高于去甲腎上腺組，但低血容量組及膿毒癥休克組沒(méi)有差異。 ? Conclusions ： Although there was no significant difference in the rate of death between patients with shock who were treated with dopamine as the firstline vasopressor agent and those who were treated with norepinephrine, the use of dopamine was associated with a greater number of adverse events Volume 362:779789 March 4, 2022 Number 9 ICU Detecting volume responsiveness and unresponsiveness in intensive care unit patients: two different problems, only one solution. ? 最近危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥