【正文】 ICU 危重患者的液體管理 ? 危重患者即為在原有（或沒有）基礎病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暫或較長期的緊急病理生理障礙，需要進行緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸支持、循環(huán)支持、腦神經(jīng)系統(tǒng)功能支持以及維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的患者。這類病人因患有潛在危險的基礎疾病但又因其他原因需要進行創(chuàng)傷性治療， ICU可以有效地預防和治療并發(fā)癥 , 為挽救生命爭取時間和創(chuàng)造條件。 ? 當不同的重癥進入危及患者生命的階段，休克是“共同的通道”。 ICU ICU ? 對于每一個繁忙的 ICU，每天都會經(jīng)歷類似的情節(jié)，當給予了足夠的液體復蘇后，一些病人是有反應的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高，而另外一些病人則反應不好，導致更多的液體輸入，以至于病人越來越水腫仍然低血壓和無尿，我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害，這一重要的臨床抉擇目前被稱為“ a real challenge.” 事物的發(fā)展 ? 經(jīng)濟基礎決定上層建筑，上層建筑又 反作用于經(jīng)濟基礎，從基本適合到基本不適合，通過變革又到新的適合，如此循環(huán)往復，推動社會的發(fā)展。 ? 對待休克的認識經(jīng)歷相同的過程，初期人們認為容量丟失或再分布，補充即可，挽救了一大部分生命，避免即刻死亡和接下來的腎衰竭，活下來的病人面臨新的挑戰(zhàn)，遠隔器官損傷問題，于是新的疑問補什么（？），補多少（？），何時補（？），允許性低血壓等新概念的出現(xiàn)，于是再修正。如此推動醫(yī)學向前發(fā)展。 ICU 治療 再評估 調(diào)整治療 評估 對待機體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一次性的，而是循環(huán)往復持續(xù)不斷的。 ICU ? 1942, Cuthbertson 等就描述了休克的“ ebb and flow” ，在 the ebbphase 或說復蘇前期，患者有低的 CO,可憐的組織灌注等，機體對容量有很大的親和力，同時患者可能有心臟的功能紊亂。這些導致機體缺氧，炎性反應及呼吸功能不全?！?aggressive fluid resuscitation.”的出現(xiàn)指導臨床，當患者出現(xiàn)“ an increased cardiac output, normal tissue perfusion where diuresis occurs”, “flow phase ”到來了。我們發(fā)現(xiàn)臨床上這個標志不明顯，如果液體平衡的管理沒有很好的實施，那么肺水腫，心血管并發(fā)癥，呼吸功能不全，機械通氣的需求就會發(fā)生。 ICU 液體正平衡與危重患者 ? Simmons, RS, Berdine, GG, Seidenfeld, JJ, et al Fluid balance and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1987。135,924 929 ? Humphrey, H, Hall, J, Sznajder, I, et al Improved survival in ARDS patients associated with a reduction in pulmonary capillary wedge pressure. CHEST,1990。97,11761180 ? Alsous, F, Khamiees, M, DeGirolamo, A, et al Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study. Chest 2022。117,17491754 ? Upadya, A, Tilluckdharry, L, Muralidharan, V, et al Fluid balance and weaning outes. Intensive Care Med ,2022。31,16431647 ICU Early GoalDirected Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock ? We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goaldirected therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit Rivers E, et al. N Engl J Med 2022。 345:1368–1377 fluid management is a matter of timing. ? 標準治療： CVP≥8 ~12 mm Hg、 MAP≥ 65 mm Hg ? EGDT: 6 h達標， ScvO2≥ 70% ? 結(jié)果： EGDT需大量補液(4,981177。 2,984 mL vs 3,499177。 2,438 mL。P),需要更多的多巴酚丁胺和 RBC ? 標準治療使乳酸酸中毒持續(xù)時間長、器官功能障礙多，院內(nèi)病死率高 (% vs %). Rivers E, et al. N Engl J Med 2022。 345:1368–1377 ICU Figure 4. Comparing the Pao2/Fio2 ratios between the EGDT and standardcare groups. Despite more volume resuscitation in the EGDT group during initial 6 h, there was no difference in Pao2/Fio2 ratio (p =). ICU EGDT effect on coagulation defects (ddimer). A significant decrease is seen in the level of ddimer over 7 to 72 h in the EGDT group (p = ). 強調(diào)對膿毒癥的早期認識及早期干預 ? 我們發(fā)現(xiàn)了在疾病的早期階段 EGDT治療策略的明顯益處 ? 我們推薦在膿毒癥和膿毒癥休克早期就應該考慮到 EGDT，盡管這一時間段占整個住院時間很短，但是對整個疾病過程有很大的作用。這來源于對心功能的崩潰的早期識別及早期干預使氧輸送和氧耗達到新的平衡。 Rivers E, et al. N Engl J Med 2022。 345:1368–1377 Early and innovative interventions for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window of opportunity ? “ go