icu危重患者的液體管理-wenkub.com
2025-01-16 08:27 本頁面
【正文】 從臨床發(fā)現(xiàn)問題，提到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)水平去研究，再回到臨床求證，這是每位醫(yī)學(xué)科技工作者應(yīng)樹立的科學(xué)信念。 在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時(shí)它是我們的朋友，然而超過生理需要的液體輸入則成為敵人。 133:252–263 液體治療的時(shí)機(jī) /何時(shí)開始補(bǔ)液 ? 是膿毒癥患者嗎 ? ? 2 、處于膿毒癥的時(shí)期？ ICU 困難的面對(duì) ? 盡管從發(fā)病機(jī)制上我們已經(jīng)能夠清楚，但是確切的區(qū)分這個(gè)階段卻是困難和復(fù)雜的。 oliguria。在這個(gè)過程中，有基礎(chǔ)疾病的患者，要有治療的偏移和傾向性，使其不至于雪上加霜 。 Paul E. Marik, MD, FCCM, Intensive Care Med. 2022 SepOct。這些作者建議 8 mL/kg 的潮氣量比較可靠。24(5):32937 比較 SVV與 PPV Stroke Volume and Pulse Pressure Variation for Prediction of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing OffPump Coronary Artery Bypass Grafting ? Conclusions: contrast to standard preload dexes, SVV and PPV, parably, showed a good performance in predicting fluid responsiveness in patients before offpump coronary artery bypass grafting. CHEST August 2022,128:848854 ICU 比較 SVV與 PPV ? 目前認(rèn)為 PPV/SVV是危重患者最好的預(yù)測(cè)容量應(yīng)答的指標(biāo)，而 PPV比 SVV更準(zhǔn)確。 Michard等人研究比較 Pra,PAWP,SPV,PPV四個(gè)指標(biāo)， 在擴(kuò)容潛力的預(yù)測(cè)方面 SPV和 PPV顯著優(yōu)于 PAWP, Pra。 Lamia, B, Ochagavia, A, Mon, X, et al Intensive Care Med 2022 Lafanechere, A, Pene, F, Goulenok, C, et al. Crit Care 2022。但是由于 PLR需要測(cè)量心輸出量，需要應(yīng)用到多普勒技術(shù)而不能被廣泛應(yīng)用。 ? 動(dòng)態(tài)指標(biāo)在預(yù)測(cè) ICU患者對(duì)液體應(yīng)答方面明顯優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)。 Paul E. Marik, MD, FCCM, Intensive Care Med. 2022 SepOct。 ICU 我們可以得出這樣的結(jié)論嗎？ Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock ? 實(shí)驗(yàn)包括 1679個(gè)病人，其中 858個(gè)病人入選多巴胺組，821入選去甲腎上腺組， 28天病死率兩組沒有明顯差異，然而多巴胺組心律失常事件的發(fā)生明顯高于去甲腎上腺組（ P），亞組分析顯示在多巴胺組存在心源性休克的病人 28天死亡率明顯高于去甲腎上腺組，但低血容量組及膿毒癥休克組沒有差異。 ? 在臨床上我們常遇到的困惑是液體過多的問題，高水平的液體平衡對(duì)患者內(nèi)環(huán)境有何影響？能否通過限制液體入量的方法來打斷這種高水平的液體平衡？ ICU 液體正平衡到底是導(dǎo)致了更多的死亡還是病情危重的一個(gè)標(biāo)志 ? Brandstrup, B, 等人的研究是一個(gè)接受結(jié)直腸手術(shù)期間液體的正平衡可以提高生存率。 dobutamine up to 200 g/kg/min, ? They found that achieving these target levels increased mortality pared with those inpatients for whom more physiologic (ie, normal) goallevels were targeted. Hayes et al. N Engl J Med 1994。 . ICU Durham RM et al .J Trauma. 1996 Jul。在膿毒癥和膿毒癥休克，甚至是正?；蚋叩男妮敵隽?/血壓也存在著組織灌注不足。 ? 對(duì)于危重癥患者，初期治療的目標(biāo)是盡早糾正組織缺氧，以防止細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，遏制器官功能障礙的發(fā)生，組織氧供（ DO2）與氧耗（ VO2）的平衡時(shí)脆弱的，不論是低氧血癥，還是低心排血量，都可以破壞 DO2 /VO2平衡。 ? 在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時(shí)它是我們的朋友，然而超過生理需要的液體輸入則成為敵人。 133:252–263 一旦完成液體復(fù)蘇，沒必要給予維持液體，血管內(nèi)容量及整體血容量應(yīng)該被有規(guī)律的評(píng)價(jià)。對(duì)于大多數(shù)患者，危害性是輕微的，快速大量的輸注液體與預(yù)后是密切相關(guān)的。 Durairaj L,et al. CHEST 2022。 非常有趣的是，在 EGDT試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組在最初的 06小時(shí)接受了更多的液體治療，而在 672小時(shí)接受的液體卻少 。 ? 這似乎與 SAFEstudy (NEJM Volume 350:22472256 May 27 2022 )有差異 ICU ICU ? Conclusions :Although there was no significant difference in the primary oute of 60day mortality, the conservative strategy of fluid management improved lung function and shortened the duration of mechanical ventilation and intensive care without increasing nonpulmonaryan failures. These results support the use of a conservative strategy of fluid management in patients with acute lung injury. N Engl J Med 2022。173(9):105465 Emanuel P. Rivers 2022； 354:25982600 FluidManagement Strategies in Acute Lung Injury — Liberal, Conservative, or Both? EGDT是在患者進(jìn)入醫(yī)院的最初 6小時(shí)即開始執(zhí) 行， 一些研究者稱之為侵略性的液體復(fù)蘇（液體沖 擊療法），盡管在最初的 6小時(shí) EGDT組液體量明顯 高于對(duì)照組，但是前三天的液體總量是相同的。這
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