危重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療(已修改)
2025-01-18 01:46 本頁面
【正文】 危重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 如何讓我們的患者舒適安全 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中心 ICU 許汪斌 代冬梅 重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中 … 重癥患者焦慮、疼痛和譫妄的原因 Now I know why they call it icu ! 強(qiáng)烈持久的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成的損害 … 交感神經(jīng)興奮 神經(jīng) 內(nèi)分泌 免疫系統(tǒng)的變化 炎性反應(yīng) 交感 — 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 交感神經(jīng)纖維末梢釋放去甲腎上腺素 腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素 血中兒茶酚胺濃度上升 ? 在實(shí)驗(yàn)性失血性休克動(dòng)物中，血漿兒茶酚胺濃度可為正常的幾十倍至 200倍。 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血漿中去甲腎上腺濃度在 48小時(shí)內(nèi)升高 3倍，至少持續(xù) 710天。 ? 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：顱內(nèi)壓急劇增高的狗血漿中腎上腺素的水平為正常的 1000倍，而逐漸增高為 200倍。 ? Shivalkar B,Van Loon J, Wieland W,et intracranial pressure on myocardial structure and ,1993,87:230239. Naredi S, Lambert G, Eden E, et al. Increased sympathetic activity in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke 2022,31:901906. 下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng) 機(jī)體創(chuàng)傷后，通過傳人神經(jīng)投射于藍(lán)斑和下 丘腦，合成和分泌 大量的促腎上腺皮質(zhì)激素 釋放激素，刺激垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì) 激素，腎上腺皮質(zhì)合成和釋放糖皮質(zhì)激素。 糖皮質(zhì)激素的作用 促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪分解，增強(qiáng)糖原異生，升高血糖，以保證重要器官的能量供應(yīng) 提高心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性 降低毛細(xì)管的通透性，有利于血容量的維持 穩(wěn)定溶酶體膜，防止或減輕組織損傷 抑制化學(xué)介質(zhì)（白三烯、血栓素、前列腺素和 5～羥色胺等）的合成，減輕炎癥反應(yīng)，減輕組織損傷 降低腎小球入球小動(dòng)脈的阻力，增加腎小球的濾過率 抑制肥大細(xì)胞的脫顆粒反應(yīng)，減少組胺釋放 創(chuàng)傷時(shí)糖皮質(zhì)激素受體的變化 ? 糖皮質(zhì)激素受體表達(dá)和功能下調(diào) ? 糖皮質(zhì)激素受體的改變參與了嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)紊亂的發(fā)生 ? 與繼發(fā)性全身損害的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān) 其他激素 生長激素 抗利尿激素 β內(nèi)啡肽 甲狀腺素 胰高血糖素和胰島素 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)免疫的調(diào)控 ? 淋巴細(xì)胞數(shù)目減少 ? CD4+/CD8+比值減小 ? T細(xì)胞、 B細(xì)胞增殖抑制 ? NK細(xì)胞活性降低 細(xì)胞因子的改變 ? 腫瘤壞死因子 （ TNFα ） :失血無創(chuàng)傷者在出血后 2小時(shí) TNFα 濃度達(dá)頂峰，出血伴創(chuàng)傷者 TNFα 濃度升高在 4小時(shí)達(dá)頂峰 。 ? IL6:出血伴創(chuàng)傷者 12小時(shí) 內(nèi)明顯升高，至少維持 13天。 ? IL1：創(chuàng)傷或失血后，循環(huán)中 IL1不升高，但在肺內(nèi)單核細(xì)胞內(nèi)有 IL1mRNA水平明顯升高。 ? IL2和 IFNγ 產(chǎn)生下降。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的目的 ? 減輕或消除疼痛及軀體的不適感，減少傷害性刺激。 ? 減少或消除患者的痛苦記憶，改善睡眠。 ? 減輕或消除患者的焦慮、躁動(dòng)和譫妄。 ? 降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，降低應(yīng)激反應(yīng)。 ? 減少炎性損傷，調(diào)節(jié)免疫功能。 有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療并不能完全抑制應(yīng)激反應(yīng) 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1