危重患者的護(hù)理與監(jiān)護(hù)(編輯修改稿)
2025-02-02 01:47 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 臟功能監(jiān)測(cè) 神經(jīng)功能監(jiān)測(cè) 意識(shí) 意識(shí)是反應(yīng)中樞神經(jīng)功能的重要指標(biāo)，意識(shí)障礙的程度和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短是判斷顱腦損傷程度、急性腦血管疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后最敏感、最可靠的指標(biāo)。 意識(shí)障礙的程度 分期 特征 表現(xiàn) 嗜睡 最輕程度的意識(shí)障礙 持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，可喚醒，反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又入睡 意識(shí)模糊 意識(shí)障礙程度較嗜睡深 定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、譫語(yǔ)等 昏睡 接近人事不省意識(shí)狀態(tài) 處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。 昏迷 最嚴(yán)重意識(shí)障礙 淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)等 深昏迷：意識(shí)完全 喪失，對(duì)各種刺激甚至是強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。 神經(jīng)功能監(jiān)測(cè) GCS昏迷評(píng)分 對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)分，方法簡(jiǎn)單、可靠，能客觀判斷腦功能，已廣泛應(yīng)用于臨床。 滿分為 15分， 8分以下為昏迷， 3分為最低值，評(píng)分越低說(shuō)明病情越差，預(yù)后越差。 神經(jīng)功能監(jiān)測(cè) 睜眼反應(yīng) 評(píng)分 言語(yǔ)反應(yīng) 評(píng)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 評(píng)分 自動(dòng)睜眼 4 回答切題 5 遵囑動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 回答不切題 4 刺痛能定位 5 刺痛睜眼 2 單音語(yǔ)言 3 對(duì)刺痛能躲避 4 不能睜眼 1 呻吟聲 2 痛刺激肢體屈曲 3 不能言語(yǔ) 1 痛刺激肢體伸直 2 不能運(yùn)動(dòng) 1 神經(jīng)功能監(jiān)測(cè) 瞳孔 正常成人瞳孔等大等圓，直徑 25mm。檢查瞳孔時(shí)用聚光手電，觀察瞳孔的大小、形狀、直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射。 一側(cè)瞳孔散大：動(dòng)眼神經(jīng)損傷、小腦幕切跡疝 雙側(cè)瞳孔縮?。耗X橋損傷、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔 出血、阿片類藥物 雙側(cè)瞳孔散大：中腦嚴(yán)重?fù)p傷 輸液監(jiān)測(cè) 深靜脈臵管的護(hù)理 用無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。 定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為 24小時(shí)，專用貼膜可至 48小時(shí)，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)立即更換。 接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，必須進(jìn)行嚴(yán)格的手消毒。 輸液監(jiān)測(cè) 保持三通和肝素帽接頭的清潔，如有血跡應(yīng)立即更換 輸血、輸入血制品、脂肪乳后應(yīng)更 換輸液管。 由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員負(fù)責(zé)導(dǎo)管的日常護(hù)理。 每日評(píng)價(jià)留臵導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。 輸液監(jiān)測(cè) 每次輸液前用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，沖洗前先抽回血，如回血不暢或?qū)Ч茏枞?，?yīng)積極尋找原因。如懷疑導(dǎo)管內(nèi)血栓形
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