危重患者的護理與監(jiān)護(編輯修改稿)
2025-02-02 01:47 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 臟功能監(jiān)測 神經(jīng)功能監(jiān)測 意識 意識是反應中樞神經(jīng)功能的重要指標，意識障礙的程度和持續(xù)時間的長短是判斷顱腦損傷程度、急性腦血管疾病嚴重程度及預后最敏感、最可靠的指標。 意識障礙的程度 分期 特征 表現(xiàn) 嗜睡 最輕程度的意識障礙 持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，可喚醒，反應遲鈍，停止刺激后又入睡 意識模糊 意識障礙程度較嗜睡深 定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、譫語等 昏睡 接近人事不省意識狀態(tài) 處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。 昏迷 最嚴重意識障礙 淺昏迷：意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應等 深昏迷：意識完全 喪失，對各種刺激甚至是強刺激均無反應。 神經(jīng)功能監(jiān)測 GCS昏迷評分 對意識障礙的程度進行評分，方法簡單、可靠，能客觀判斷腦功能，已廣泛應用于臨床。 滿分為 15分， 8分以下為昏迷， 3分為最低值，評分越低說明病情越差，預后越差。 神經(jīng)功能監(jiān)測 睜眼反應 評分 言語反應 評分 運動反應 評分 自動睜眼 4 回答切題 5 遵囑動作 6 呼喚睜眼 3 回答不切題 4 刺痛能定位 5 刺痛睜眼 2 單音語言 3 對刺痛能躲避 4 不能睜眼 1 呻吟聲 2 痛刺激肢體屈曲 3 不能言語 1 痛刺激肢體伸直 2 不能運動 1 神經(jīng)功能監(jiān)測 瞳孔 正常成人瞳孔等大等圓，直徑 25mm。檢查瞳孔時用聚光手電，觀察瞳孔的大小、形狀、直接對光反射和間接對光反射。 一側瞳孔散大：動眼神經(jīng)損傷、小腦幕切跡疝 雙側瞳孔縮?。耗X橋損傷、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔 出血、阿片類藥物 雙側瞳孔散大：中腦嚴重損傷 輸液監(jiān)測 深靜脈臵管的護理 用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點。 定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為 24小時，專用貼膜可至 48小時，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應立即更換。 接觸導管接口或更換敷料時，必須進行嚴格的手消毒。 輸液監(jiān)測 保持三通和肝素帽接頭的清潔，如有血跡應立即更換 輸血、輸入血制品、脂肪乳后應更 換輸液管。 由經(jīng)驗豐富的護理人員負責導管的日常護理。 每日評價留臵導管的必要性，盡早拔除導管。 輸液監(jiān)測 每次輸液前用生理鹽水沖洗導管，沖洗前先抽回血，如回血不暢或?qū)Ч茏枞?，應積極尋找原因。如懷疑導管內(nèi)血栓形
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