【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（ ★ ）【 C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序?！?B】符合 “C”，并，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。、本崗位的管理要求?！?A】符合 “B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）《外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)? 人員資質(zhì)、規(guī)范診療、適宜技術(shù)、規(guī)范用藥（抗菌藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、激素、血液制品、腫瘤化療《市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》）；? 診療計(jì)劃、會(huì)診制度、病歷質(zhì)量與監(jiān)管（住院天數(shù)、超 30天監(jiān)管）、出院指導(dǎo)；? 新生兒室管理符合《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》；? 治療飲食、營(yíng)養(yǎng)與健康宣教二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)：? 手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度；? 病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，手術(shù)治療計(jì)劃或方案；（ ★ ）? 知情同意、審批制度；? 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》；? 手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄，離體組織病理檢查；? 術(shù)后管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防；? 手術(shù)質(zhì)量監(jiān)管， “ 非計(jì)劃再次手術(shù) ” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（ ★ ）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（ ★ ）【 C】。，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等?！?B】符合 “C”，并職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【 A】符合 “B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 有 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（ ★ ）【 C】 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”相關(guān)管理制度與流程。 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。【 B】符合 “C”，并職能部門(mén)對(duì) “非計(jì)劃再次手術(shù) ”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。【 A】符合 “B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)? 人員配置：科主任 副高級(jí)及以上，護(hù)士長(zhǎng) 中級(jí)及以上；? 麻醉師與手術(shù)臺(tái)＞ 2∶1 ；護(hù)士與手術(shù)臺(tái)＞ ∶1 ；每臺(tái)一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。? 麻醉醫(yī)師資格分級(jí)、授權(quán)管理；? 定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度；? 專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育；? 麻醉前病情評(píng)估和討論、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉計(jì)劃、知情同意、手術(shù)安全核查、麻醉記錄、麻醉意外與并發(fā)癥處理、麻醉效果評(píng)定；? 麻醉復(fù)蘇室管理；? 疼痛管理；? 輸血與協(xié)調(diào)；? 科室質(zhì)量管理。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）：《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》? 人員配置、資格與準(zhǔn)入、裝備、制度、職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程；? 入科、出科標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)行 “ 危重程度評(píng)分 ” 。（ ★ ）? 醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，感染預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（ ★ ）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行 “危重程度評(píng)分 ”。（ ★ ）【 C】、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。【 B】符合 “C”，并、出科符合指征 ≥80%。 “危重程度評(píng)分 ”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 20%?！?A】符合 “B”，并、出科符合指征 ≥90%。 “危重程度評(píng)分 ”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（ ★ ）【 C】，有相應(yīng)的設(shè)備。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施?！?B】符合 “C”，并科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。【 A】符合 “B”，并，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（ ★ ）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（ ★ ）十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)：病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（ ★ ）十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)：有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（ ★ ）對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（ ★ ）有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（ ★ ）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。（ ★ ）二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)：病案進(jìn)行分類(lèi)編碼。（ ★ ）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（ ★ ）【 C】：（ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（ 2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門(mén)在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。（ 3）根據(jù)各臨床科室不同專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。：（ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。（ 2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！?B】符合 “C”,并、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。【 A】符合 “B”,并耐藥監(jiān)測(cè)的信息。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（ ★ ）【 C】。、藥師、職能部門(mén)員工均知曉履職的要求?！?B】符合 “C”,并、考核工作有記錄。，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師?！?A】符合 “B”,并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一 ≥95%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（ ★ ）【 C】。，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。，不要遺漏病變。，并有相應(yīng)記錄。，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。，并有相應(yīng)的記錄和簽字。 ≥95%?！?B】符合 “C”，并。 ≥97%。，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！?A】符合 “B”，并 ≥99%。，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（ ★ ）【 C】。（ 1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（ 2）有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。，有監(jiān)測(cè)記錄。（ 1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（ 2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（ 3）血液保存溫度和保存期符合要求。（ 4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（ 5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。， “三證 ”齊全。、銷(xiāo)毀，有記錄。，有記錄。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（ ★）【 B】符合 “C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！?A】符合 “B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（ ★ ）【 C】，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。（ 1）按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（ 2）血液發(fā)出前，必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無(wú)誤。（ 3） 血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異常現(xiàn)象。【 B】符合 “C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。【 A】符合 “B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（ ★ ）【 C】，記錄及時(shí)、規(guī)范。（ 1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（ 2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（ 3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（ 4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查