【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 個(gè)制劑品種，檢查原料來(lái)源、生產(chǎn)工藝記錄、成品質(zhì)檢報(bào)告）。 制劑追回制度和使用反饋制度。 1. 對(duì)工作人員有崗位培訓(xùn)制度，有培訓(xùn)計(jì)劃和記錄 2. 配制設(shè)施有可以防止危害藥物對(duì)配制人員身體損害的設(shè)備。 3. 由藥師以上審核處方，有計(jì)算機(jī)輔助處方審核系統(tǒng)，對(duì)不適宜用藥能有效干預(yù)，查看記錄。 4. 制定了病區(qū)靜脈用藥調(diào)配技術(shù)操作規(guī)范、培訓(xùn)計(jì)劃、監(jiān)督檢查制度， 5. 調(diào)配成品置于專用柜，標(biāo)志醒目，防止混淆，保證藥物穩(wěn)定性。 6. 檢查調(diào)配后的成品標(biāo)簽（應(yīng)有患者姓名、科別、診斷、藥品名稱、規(guī)格、批號(hào)、調(diào)配時(shí)間、調(diào)配人、核對(duì)人、失效日期或時(shí)間） 7. 配置臺(tái)面清潔無(wú)雜物，只有一個(gè)患者的藥物在臺(tái)面上。 8. 已抽藥的空針應(yīng)有患者姓名及處方組成的標(biāo)識(shí)。 9. 配置后的藥物及時(shí)送到病區(qū)。 腸外營(yíng)養(yǎng)液和危險(xiǎn)藥物等靜脈藥物集中調(diào)配 調(diào)配 1. 有制度或程序保證處方或醫(yī)囑在調(diào)配前由藥師以上人員承擔(dān)審核處方工作（現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)藥師簽名）。 2. 審核發(fā)現(xiàn)疑問，有相應(yīng)的程序與開具該藥的處方或醫(yī)囑的醫(yī)師聯(lián)系。 3. 藥品調(diào)配應(yīng)先發(fā)近效期藥品，查看藥架上藥品擺放是否近效期藥在前，遠(yuǎn)效期在后。 4. 需冷藏的藥品應(yīng)放置于專用冰箱中，調(diào)配時(shí)從冰箱中臨時(shí)按一次處方量取出。（考察現(xiàn)場(chǎng)） 5. 冰箱中無(wú)食物或其他非藥品置于冰箱中。 6. 調(diào)配現(xiàn)場(chǎng)不存在過(guò)期、召回、變質(zhì)、破碎、污染、未貼標(biāo)簽或貼錯(cuò)標(biāo)簽的藥品。 7. 醫(yī)院有統(tǒng)一的藥品調(diào)劑系統(tǒng)（包括調(diào)劑流程、藥品管理）。 8. 審核醫(yī)囑或處方的人員定期培訓(xùn)，考核。（查看考核記錄） 9. 填充自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)中的藥品時(shí)有詳細(xì)記錄，包括名稱、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)企業(yè)、數(shù)量、有效期。 。 調(diào)配 給藥時(shí)確認(rèn)患者的姓名、年齡等至少兩項(xiàng)識(shí)別標(biāo)志。 給藥時(shí)核對(duì)藥品與處方或醫(yī)囑是否相符。 門診發(fā)藥 : 發(fā)出的藥品交代或標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。 發(fā)藥給門診患者時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)。 專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄。 1 2 3 執(zhí)行處方或用藥 醫(yī)囑 住院患者給藥 住院患者給藥時(shí)確認(rèn)藥物劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間并確實(shí)留有記錄。 護(hù)理人員對(duì)每次給藥均應(yīng)記錄。 給藥后觀察患者的反應(yīng)并留有記錄。 靜脈用藥調(diào)配遵從無(wú)菌操作原則 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù) 有臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。 對(duì)住院患者進(jìn)行用藥宣傳教育，并有教育材料和記錄。 住院患者了解所用藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)或副作用。 高危風(fēng)險(xiǎn)高敏感藥品、特殊使用級(jí)抗菌藥物、 ICU或特級(jí)護(hù)理等患者的藥物治療有臨床藥師參與，有記錄。 高危風(fēng)險(xiǎn)高敏感藥品、特殊人群或同時(shí)服用 4種以上藥品的處方有臨床藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo)，有記錄。 臨床藥師參與患者藥物治療全過(guò)程，能正確描述病情等相關(guān)治療（會(huì)診、查房，必要的值班等）。 制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)施計(jì)劃，對(duì)提高患者藥物治療依從性發(fā)揮專業(yè)作用（向患者調(diào)查）。 病區(qū)有臨床藥師獲取醫(yī)療信息及開展臨床藥師工作的基本條件。 4 5 執(zhí)行處方或用藥 醫(yī)囑 建立醫(yī)院的藥品不良反應(yīng)與用藥差錯(cuò)報(bào)告管理制度。 醫(yī)院的臨床醫(yī)師、護(hù)師、藥師已經(jīng)接受醫(yī)院藥物不良反應(yīng)定義、癥狀以及如何報(bào)告的藥物不良反應(yīng)的教育，并了解相關(guān)知識(shí)。查看記錄和文件。 各科室有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院 ADR和監(jiān)測(cè)工作 。 發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。 發(fā)現(xiàn)用藥差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)報(bào)告。 醫(yī)院有較完善的臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)記錄和改進(jìn)監(jiān)督記錄，如患者發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)如實(shí)記入在病歷中。 每次醫(yī)囑改變時(shí)，藥師檢查患者用藥中可能的藥物相互作用及合理性，有記錄。 進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測(cè)，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。 建立發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告制度，并且保留記錄。 每位住院患者有專人監(jiān)控其用藥后的情況。 監(jiān)測(cè)藥物 療效 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審檢查相關(guān)知識(shí) 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 第一篇 檢查分組 根據(jù) 《 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)則 》 ，綜合醫(yī)院評(píng)審共分 3組，分別為： ?質(zhì)量改進(jìn) ?環(huán)境 安全 ?設(shè)備安全 ?消防 安全 ?感染 控制 ?人力資源 ?培訓(xùn) 與教育 ?溝通 與交流 ?伩 息 管 理 一、管理 組 ? 評(píng)估病歷 ? 患者權(quán)利，知情同意 ? 診斷服務(wù)，輔助服務(wù) ? 改善計(jì)劃之執(zhí)行成效 ? 內(nèi)部執(zhí)行團(tuán)隊(duì) ? 交班 ? 安全文化 ? 營(yíng)養(yǎng) 二、醫(yī)療 組 ? 設(shè)備安全 ? 醫(yī)療人員 ? 化療療法 ? 藥品管理 ? 病人及家屬衛(wèi)教 ? 感染控制 ? 病人安全 三、護(hù)理 組 第二篇 病人 安全 病人在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中不發(fā)生允許范圍以外的生理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。 病人安全的 定義 因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。 非醫(yī)源性：語(yǔ)言、態(tài)度、行為（加強(qiáng)修養(yǎng)、提升素質(zhì)） 醫(yī)療技術(shù)：（三基三嚴(yán)，繼教與提升） 藥源性 ：（加強(qiáng)臨床藥學(xué)，毒副，過(guò)敏，監(jiān)測(cè)與處理） 衛(wèi)生學(xué)因素：院內(nèi)感染、環(huán)境、通風(fēng)、采光、消毒、隔離、食品、放射線。 影響病人安全的 因素 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（ IOM）： 病人安全為免除意外傷害，籍由操作系統(tǒng)之建立以降低誤失的發(fā)生，并提高 攔截 誤失發(fā)生可能性，以確保病人安全。 病人安全的 意義 卓越的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管 理 的目標(biāo)與核心，而醫(yī)療質(zhì)量的基本體現(xiàn)是要做到 “ 三安 ” ： ?病人安全 ?物件安全 ?環(huán)境安全 “ 三安 ” 的內(nèi)涵 第三篇 追蹤方法學(xué) 追蹤方法學(xué)是一種過(guò)程管理的方法學(xué)，其基本步驟 包括三個(gè)方面： ? 首先是評(píng)價(jià)者以 面談 以及 查閱文件 方式了解醫(yī)院是否開展和如何做 系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理 ； ? 其次以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個(gè) 計(jì)劃的落實(shí)程度 ； ? 最后在訪查過(guò)程中，各個(gè)評(píng)價(jià)委員 以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部份。 ? 進(jìn)入 PDCA循環(huán)。 個(gè)案追蹤： 是以個(gè)別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤：水平狀 撗斷面 跨越式（子系統(tǒng)） 系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤：垂直狀 縱斷面 復(fù)蓋（子系統(tǒng)） ? 舊版：數(shù)據(jù)應(yīng)用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染 感染控制 質(zhì)安改進(jìn) 環(huán)境安全 設(shè)備安全 個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用） 追蹤 方法分類 了解該病人在急診室治療程序。包括對(duì)病人病情的評(píng)估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對(duì)老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的能力與人力資源的配備等。 了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過(guò)程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。 訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。 了解手術(shù)后在恢復(fù)室，病人血壓心率神志恢復(fù)情況。 了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)，呼吸機(jī)的操作使用，心肺監(jiān)護(hù)的使用，輸液與腸道外營(yíng)養(yǎng)的支持等。 了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，病人健康教育，出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況。 6步走：檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對(duì)病人的處理正確與否，最后做出評(píng)價(jià) 。 個(gè)案 追蹤主要包括以下步驟 訪談人員